KUESIONER KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA

(K3)

Ruang penerimaan & penyimpanan BM

No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah dalam ruang penerimaan dan penyimpanan BM
sudah menggunakan alat pembuka botol/peti/bungkus
BM menurut cara yg tepat?
2 Apakah dalam meletakan barang yang berat di bagian
bawah dan diangkat dengan alat pengangkut?
3 Apabila barang dalam jumlah besar jangan diangkat
4 Apakah sudah menggunakan tutup kotak/panci yg sesuai
untuk menghindari bahan tumpah?
5 Apakah di dalam ruang penerimaan dan penyimpanan
BM tidak ada yang merokok?
6 Apakah sudah mematikan lampu bila tidak digunakan?
7 Apabila ada BM yang tumpah segera dibersihkan.

Persiapan dan pengolahan

No Pertanyaan Ya Tidak
8 Apakah pekerjaan diorganisir?
9 Apakah terdapat standar prosedur kerja?
10 Apakah petugas bekerja sesuai dengan prosedur?
11 Apakah tempat kerja aman ?
- Dinding terbuat dari beton?
- Apakah Langit-langit kuat/tidak rapuh/tidak
berlubang?
- Apakah Lantai tidak licin?
12 Apakah Tempat kerja bersih ?
- Apakah terdapat binatang pengerat?
- Apakah Lantai sering dibersihkan?
 - Apakah Sanitasi lancar?
13 Apakah Terdapat kerja lembur?
14 Apakah Terdapat sistem job shift?
15 Apakah Ada hari libur? jelaskan...

16 Apakah Dilakukan pemeriksaan kesehatan berkala

terhadap pekerja?
17 Apakah Dilakukan pemeriksaan kesehatan sebelum
bekerja?
18 Apakah Pekerja mengenakan apron atau celemek?
19 Apakah Selalu dilakukan pemeriksaan dan penelitian
semua alat yang akan digunakan?
20 Apakah Pekerja menggunakan peralatan yg sesuai?
21 Apakah Pekerja saling tidak mengobrol selama
menggunakan peralatan tajam?
22 Apakah Pekerja menggaruk-garuk anggota tubuh saat
proses pengolahan ?
23 Apakah Terdapat pekerja yang sedang batuk dan tidak
memakai masker ikut dalam proses pengolahan?
24 Apakah Pekerja menggunakan alat sesuai dengan
petunjuk?
25 Apakah Mesin dibersihkan dalam keadaan mati?
26 Apakah Pembersihan alat-alat menggunakan alat
pembersih yang sesuai?
27 Apakah Pekerja berhati-hati dalam membuka, menutup &
menyalakan atau mematikan mesin, lampu, gas, listrik
sesuai standar keamanan pabrik?
28 Apakah Gunakan panci yg sesuai dengan porsi?
29 Apakah Alat-alat persiapan dan pengolahan diletakkan
menurut tempatnya & diatur dengan rapi?
30 Apakah Distribusi makanan / minuman dalam keadaan
panas ditempatkan dalam wadah tertutup & sesuai
 dengan kapasitas tempat?
31 Apakah Terdapat alat pembuka makanan dalam kaleng?
32 Apakah Terdapat alat penjepit makanan?
33 Apakah Terdapat sarung tangan (untuk mengangkat
panci, loyang dalam keadaan panas)?
34 Apakah Terdapat tempat cuci tangan ?
- Apakah Ada sabun tangan?
- Apakah Ada lap / handuk pengering?
35 Apakah Terdapat kotak P3K ?
- Apakah Ada obat antiseptik?
- Apakah Ada kain kasa pembalut?
- Apakah Ada ada pembalut antiseptik?
- Apakah Ada oksican?
- Apakah Ada obat penghilang rasa nyeri?
- Apakah Ada obat mag?
36 Apakah Terdapat tabung gas pemadam kebakaran?
37 Apakah Terdapat pintu keluar darurat?

Ruang pembagian makanan

No Pertanyaan Ya Tidak
38 Apakah pengisian makanan dalam panci/piring sesuai
dengan kapasitas tempat?
39 Apakah penataan makanan pada kereta makanan tidak
melebihi kapasitas?
40 Apakah peletakan dan penataan peralatan makan teratur
dan rapi?
41 Apakah alat pemanas digunakan sesuai dengan waktu
penggunaan?
42 Apakah pada pengangkutan air panas menggunakan
tempat/wadah tertutup dan tidak melebihi kapasitas?
 Alat pelindung kerja
No Pertanyaan Ya Tidak
43 A Apakah pekerja menggunakan celemek saat
memasak?
jika jawaban tidak langsung ke nomor 38a
B Apakah celemek terbuat dari bahan yang tidak
panas?
C Apakah celemek terbuat dari bahan yang tidak licin?
44 A Apakah pekerja menggunakan topi (penutup kepala)
saat memasak?
jika jawaban tidak langsung ke nomor 39a
B Apakah topi (penutup kepala) terbuat dari bahan yang
tidak panas?
C Apakah topi (penutup kepala) terbuat dari bahan yang
tidak licin?
45 Apakah pekerja menggunakan alas kaki yang tidak
licin?
46 Apakah pekerja menggunakan alas kaki yang berhak
tinggi?
47 Apakah pekerja menggunakan cempal untuk
mengangkat peralatan yang masih panas dan tidak
menggunakan serbet?
48 Apakah tersedia sabun cuci tangan?
49 Apakah tersedia alat atau handuk pengering tangan?
50 Apakah tersedia air bersih dalam jumlah yang cukup?
51 A Apakah tersedia alat pemadam kebakaran yang
berfungsi baik?
Jika jawaban ya lanjut ke point b
B Apakah alat pemadam kebakaran mudah untuk
dijangkau?
 Dapur utama
No Pertanyaan Ya Tidak
52 Apakah dalam pemakaian alat dapur menggunakan
peralatan yang bersih dan kering?
53 Apakah peralatan dapur yang digunakan sesuai dengan
fungsinya masing-masing?
Atau 1 alat digunakan untuk 2 fungsi atau lebih?
54 Apakah pekerja mengenakan pelindung (misal masker,
sarung tangan) saat proses persiapan, pengolahan
ataupun saat bekerja di dapur?
55 Apakah terdapat pekerja yang sedang sakit namun
tetap melakuakan pekerjaan di dapur?
56 Apakah pekerja menggunakan 1 kain pembersih untuk
semua peralatan yang digunakan?
57 Apakah pekerja langsung menggunakan peralatan
pengolahan tanpa memriksa kondisi peralatan tersebut?
58 Apakah plating makanan sesuai dengan standar
penyajian instansi?
59 Apakah pekerja mencuci tangan sebelum dan sesudah
menjamah makanan?
60 Apakah pekerja mencuci peralatan dapur sebelum dan
sesudah digunakan?
61 Apakah sampah setiap selesai 1 kali proses masak
langsung dibuang ke bak sampah induk?
62 Apakah semua peralatan dapur danm listrik dalam
keadaan mati saat ditinggalkan oleh pekerja?
63 Apakah pintu dapur dalam keadaan terkunci saat
ditinggalkan oleh pekerja?