KUESIONER KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA

No
: ......................................
IDENTITAS
Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin :
Tempat Keja :
Lama Kerja :
Bidang
:
Pendidikan
:
A. Pemeriksaan Fisik
BB
: ........................
TB
: ........................
Tekanan Darah
:
mmHg
Frekuensi Nadi:
x/menit
o
Nadi
:
x/menit
Suhu Tubuh :
C
B. Informasi Umum
1. Berapa lama anda sudah bekerja dibidang ini?
( ) < 5 tahun
( ) 5-10 tahun
( ) >10 tahun
2. Seberapa jauh jarak tempat tinggal anda dengan tempat anda bekerja?
( ) < 1 km
( ) 1-10 km
( ) >10 km
3. Bagaiamana cara anda berangkat dari rumah anda ke tempat bekerja?
( ) Jalan kaki ( ) Naik sepeda ( ) Naik sepeda motor ( )Naik mobil
C. APD (Alat Pelindung Diri)
4. Apakah anda menggunakan APD/alat pengaman saat bekerja?
( ) Ya
( ) Tidak
5. Jika Ya, APD/alat pengaman apa yang digunakan?
( ) Sarung Tangan ( ) Sepatu Bot
( ) Masker
( ) Kacamata ( ) Celemek ( ) Lain-lain (..........................)
6. Jika Tidak, apa yang menyebabkan anda tidak menggunakan APD/alat
pengaman?
( ) Pemilik usaha tidak menyediakan APD/alat pengaman
( ) Mengganggu pekerjaan/merepotkan
7. Apakah di tempat anda bekerja terdapat alat pemadam kebakaran?
( ) Ya
( ) Tidak
D. Peralatan dan Perilaku Kerja
8. Apakah semua peralatan kerja dalam kondisi baik dan layak pakai?
( ) Ya
( ) Tidak

9. Apakah pemilihan alat dan mesin sesuai dengan pekerjaan anda?

( ) Ya
( ) Tidak
10. Apakah semua bagian dari peralatan yang berbahaya telah diberi suatu
tanda-tanda?
( ) Ya
( ) Tidak
11. Apakah tempat kerja anda memberikan metode/petunjuk kerja yang dapat
mempermudah pekerjaan anda?
( ) Ya
( ) Tidak
12. Apakah anda menggunakan alat sesuai petunjuk?
( ) Ya
( ) Tidak
13. Apakah anda mencuci tangan sebelum dan sesudah bekerja?
( ) Ya
( ) Tidak
14. Apakah anda saling tidak mengobrol selama menggunakan peralatan
tajam?
( ) Ya
( ) Tidak
E. Lingkungan
15. Apakah di lingkungan tempat kerja anda bersih?
( ) Ya
( ) Tidak
16. Apakah di tempat anad bekerja tersedia tempat pembuangan limbah?
( ) Ya
( ) Tidak
17. Apakah sarana kerja di tempat kerja anda dapat membahayakan kesehatan
anda?
( ) Ya
( ) Tidak
18. Apakah anda merokok saat di lingkungan kerja?
( ) Ya
( ) Tidak
19. Apakah di tempat kerja aman?
( ) Dinding tidak rapuh?
( ) Apakah langit-langit kuat/tidak rapuh/tidak berlubang
( ) Apakah lantai tidak licin
20. Apakah anada merasa tempat kerja anda bising dan mengganggu
pendengaran?
( ) Ya
( ) Tidak
21. Aapakah anda pernah mengalami konflik dengan pekerja di tempat anda
bekerja?
( ) Ya
( ) Tidak
22. Apakah penataan tempat kerja anda membuat anda mudah dalam bekerja?
( ) Ya
( ) Tidak
23. Apakah anda merasa nyaman dengan kondisi di tempat anda bekerja?
( ) Ya
( ) Tidak

F. Gangguan Kesehatan
24. Apakah anda mempunyai kebiasaan sarapan sebelum bekerja?
( ) Ya
( ) Tidak
25. Apakah di lingkungan kerja anda sering terjadi kecelakaan kerja?
( ) Ya
( ) Tidak
26. Apakah anda pernah mengalami kecelakaan saat bekerja di sini?
( ) Ya
( ) Tidak
27. Apakah tempat kerja menyediakan obat-obatan untuk pertolongan pertama
apabila terjadi kecelakaan?
( ) Ya
( ) Tidak
28. Apakah anda pernah mengalami gangguan kesehatan selama bekerja di
sini?
( ) Ya
( ) Tidak
29. Apakah tempat kerja memberikan jaminan kesehatan kepada setiap
karyawan?
( ) Ya
( ) Tidak
30. Apakah tempat kerja memberikan pendidikan mengenai pentingnya
keselamatan dalam menyelesaikan pekerjaan?
( ) Ya
( ) Tidak
31. Apakah setiap karyawan yang sakit akan dirujuk ke rumah sakit yang telah
ditentukan oleh tempat kerja?
( ) Ya
( ) Tidak
32. Apakah di tempat anda bekerja menyediakan tunjangan atau jaminan
kesehatan?
( ) Ya
( ) Tidak
33. Jika anda sedang sakit, apakah tempat kerja memberikan dispensasi waktu
kepada anda untuk beristirahat?
( ) Ya
( ) Tidak
34. Apakah di tempat kerja anda terdapat toilet?
( ) Ya
( ) Tidak
35. Apakah waktu yang diberikan untuk melaksanakan pekerjaan sudah sesuai
dengan waktu yang telah ditetapkan oleh tempat kerja?
( ) Ya
( ) Tidak
36. Apakah anda pernah mengalami stres dalam bekerja selama satu tahun
terakhir?
( ) Ya
( ) Tidak
Jika Ya, apa penyebabnya?
........................................................................................................................
Apa yang anda lakukan untuk mengurangi stres karena pekerjaan tersebut?
........................................................................................................................

37. Apakah pemilik tempat kerja pernah memberikan kegiatan rekreasi

bersama?
( ) Ya
( ) Tidak
38. Seberapa sering anda melakukan rekreasi untuk melepaskan penat
bekerja?
( ) 1x/minggu
( ) 1x/bulan
( ) 1x/tahun
G. Tingkat Kepuasan
39. Berapakah penghasilan rata-rata anda setiap bulan?
( ) < Rp. 500.000
( ) Rp. 500.000- 1.000.000 ( ) > Rp. 1.000.000
40. Apakah gaji anda mencukupi untuk memenuhi kebutuhan anda seharihari?
( ) Ya
( ) Tidak
41. Jika anda lembur apakah anda mendapatkan gaji tambahan dari tempat
anda bekerja?
( ) Ya
( ) Tidak