FORMULIR BIODATA CALON KARYAWAN

(APPLICATION FORM)

Posisi yang Dilamar

I. DATA PRIBADI
Nama Lengkap : Lutfi Arsy (P)
Alamat saat ini : Kp. Pabuaran, Ds. Malang Nengah
RT /RW : 003/002
Propinsi : Banten Kota :_ Tangerang
Kecamatan :_ Pagedangan Kelurahan :_ Malang Nengah
Kontak Darurat :-
No Telepon Rumah :-
No. HP 1 : 081385913486
Email : arsy525@gmail.com
Tempat & Tgl Lahir : Tangerang, 27-06-1996
Agama : Islam
Status Perkawinan : Single ( belum menikah )
No. KTP / SIM : 3603226606960001
Jenis Kendaraan 1 : Motor No. Polisi : B 4825 NKO
Golongan Darah :A Rhesus : +

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

Tahun
Jenjang Nama Sekolah Kota Strata Jurusan IPK
Mulai Lulus
SMU/SMK MAN Parungpanjang Bogor 2010 2013 IPA
Kuliah 1 Akper Islamic Village Tangerang 2014 2016 D-III Keperawatan 3.43
Post-Kuliah

III. KURSUS, SEMINAR & PELATIHAN

No Nama Kursus Penyelenggara Tahun / Lamanya Tempat
1. BTCLS YPIKI 5 hari Akper Islamic Village
2. HIPERKES BK3 7 hari Akper Islamic Village

IV. RIWAYAT PEKERJAAN (dimulai dari pekerjaan pertama dst)

Dari (Bulan/Tahun) : September 2016 Sampai (Bulan/Tahun) : Desember 2017
Nama Perusahaan Pt Century Franchisindo Utama
Alamat Perusahaan Jl. Limo No. 6 /45, Permata Hijau, Senayan, Jakarta
Bergerak di Bidang Farmasi
Jabatan Store Manager
Gaji Rp. 4.000.000
Alasan Keluar Kontrak

HRD RSMK Grup Rev. 08-2013

 Dari (Bulan/Tahun) : Januari 2018 Sampai (Bulan/Tahun) : Desember 2018
Nama Perusahaan RS QADR
Alamat Perusahaan Komplek Islamic Village, Kelapa Dua, Kec. Karawaci, Kota Tangerang
Bergerak di Bidang Rumah Sakit
Jabatan Perawat
Gaji Rp. 3.800.000
Alasan Keluar Kontrak

Dari (Bulan/Tahun) : Januari 2019 Sampai (Bulan/Tahun) : Desember 2019

Nama Perusahaan PMI Kota Tangerang
Alamat Perusahaan Jl. Mayjen Sutoyo, No. 15, Rt.002/Rw.5, Sukarasa, Tangerang
Bergerak di Bidang Donor Darah
Jabatan Perawat Aftap
Gaji Rp. 3.800.000
Alasan Keluar Kontrak

V. KETERANGAN LAIN
Beri tanda (√) pada kolom ya / tidak
No. Keterangan Ya Tidak
1. Apakah Anda bersedia kerja lembur ? √
2. Apakah Anda bersedia bekerja pada hari Minggu, libur nasional atau hari besar ? √
3. Apakah Anda bersedia kerja shift (Pagi, Siang, Malam) √
4. Apakah Anda bersedia ditempatkan di seluruh cabang RS Mitra Keluarga ? √

1. Gaji minimum (net) per bulannya yang diinginkan Rp. 4.000.000

2. Kapan Anda dapat bergabung dengan RS. Mitra Keluarga Grup ?
Tanggal 2 Bulan Maret Tahun 2020

Demikian, data yang tercantum dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Apabila
dikemudian hari ditemukan adanya ketidakbenaran, maka RS. Mitra Keluarga Group berhak mengambil
tindakan yang diperlukan.

Tangerang , 31 Januari 2020

Tanda tangan dan Nama Jelas

( Lutfi Arsy )