TABEL RANCANGAN KUISIONER…………UNTUK PROGRAM EPI INFO

No QUISTIONER OR PROMPT FIELD OR FIELD FIELD

AVAILABLE DEFINITION NAME
TYPR
1. Etiologi penyakit,perilaku dan LABEL / TITLE - LABEL 1
observasi penderita diare
2. I.Identitas responden LABEL / TITLE LABEL 2
3. 1.nama lengkap TEXT 30 NAMA
4. 2.TEMPAT LAHIR TEXT 15 TEMPAT
5.. 3.TANGGAL LAHIR DATE 10 TANGGAL
6. 4.ALAMAT LENGKAP TEXT 50 ALAMAT
(MULTILINE)
7. 5.UMUR NUMBER 3 UMUR
8. 6.JENIS KELAMIN TEXT 10,legal values SEX
perempuan laki-
laki
9. 7.PENDIDIKAN TEXT 20,
10. 8.PEKERJAAN TEXT 15 WORK
11 II. ETIOLOGI / LABEL/TITLE - LABEL 3
PERJALANAN PENYAKIT

12. 1. Apakah Anda pernah TEXT 15,legal values E1

iya tidak
mengalami sakit diare ?

13 2. Apakah Anda selalu berobat TEXT 15,legal values E2

iya tidak
selama mengalami diare ?

14 3. Apakah saat diare Anda TEXT 15,legal values E3

iya tidak
mengalami gejala seperti
muntah ?

15 4. Apakah badan Anda merasa TEXT 15,legal values E4

iya tidak
lesu saat diare ?

16 5. Apakah Anda TEXT 15,legal values E5

iya tidak
mengkonsumsumsi oralit saat
diare ?
17 6. Bagian tubuh mana yang TEXT 20,legal values E6
perut tulang
terasa sakit?
belakang

18 III.PENGETAHUAN LABEL/TITLE - LABEL 4

19 1. Apakah Anda tahu tentang NUMERIC 1. P1

CHARACTER
penyakit diare ?
RANGE 0-1

1. Iya LABEL/TITLE LABEL 5

0. Tidak

20 2. Apakah Anda tahu penyebab NUMERIC - P2

diare ?

1. Iya LABEL/TITLE LABEL 6

0. Tidak

21 3. Apakah Anda tahu cara NUMERIC CHARACTER P3

RANGE 0-1
mencegah diare ?

1. Iya LABEL/TITLE LABEL 7

0. Tidak

22 4. Apakah Anda tahu gejala NUMERIC CHARACTER P4

RANGE 0-1
awal diare ?

1. Iya LABEL/TITLE LABEL 8

0. Tidak
23 5. Apakah Anda tahu NUMERIC CHARACTER P5
RANGE 0-1
penanganan pertama ketika
diare ?

1. Iya LABEL/TITLE LABEL 9

0. Tidak

24 6. Apakah diare merupakan NUMERIC CHARACTER P6

RANGE 0-1
penyakit yang tidak parah
karena diare hanya
menyerang umur tertentu saja
?

1. Iya LABEL/TITLE LABEL 10

0. Tidak

25 7. Apakah anda tahu sumber NUMERIC CHARACTER P7

RANGE 0-1
dari penyakit diare?

1. Iya LABEL/TITLE LABEL 11

0. Tidak

26 NILAI PENGETAHUAN COMMAND 16 charracter NP

BUTTON assign
27 KATEGORI PENGETAHUAN TEXT 7 KP
character,Read
only
28 IV.SIKAP LABEL/TITLE - LABEL 12

29 1. Apakah Anda setuju jika NUMERIC CHARACTER S1

RANGE 0-1
diadakan penyuluhan tentang
diare ?
 1. Setuju LABEL/TITLE LABEL 13
0. Tidak setuju

30 2. Apakah Anda setuju untuk NUMERIC CHARACTER S2

RANGE 0-1
selalu menjaga kebersihan
jamban ?

1. Setuju LABEL/TITLE LABEL 14

0. Tidak setuju

31 3. Apakah Anda setuju untuk NUMERIC CHARACTER S3

RANGE 0-1
selalu menjaga kebersihan air
mulai dari sumber hingga
dikonsumsi manusia ?

1. Setuju LABEL/TITLE LABEL 15

0. Tidak setuju

32 4. Apakah anda setuju untuk NUMERIC CHARACTER S4

RANGE 0-1
menanggapi serius terhadap
penyakit diare yang ada
derita?

1. Setuju LABEL/TITLE LABEL 16

0. Tidak setuju

33 5. Apakah anda setuju untuk NUMERIC CHARACTER S5

 berusaha menjauhi penyebab RANGE 0-1
penyakit diare?

1. Setuju LABEL/TITLE LABEL 17

0. Tidak setuju

34 6. Apakah anda setuju untuk NUMERIC CHARACTER S6

RANGE 0-1
memberantas penyakit dari
sumber penyakit?

1. Setuju LABEL/TITLE LABEL 18

0. Tidak setuju

35 7. Apakah anda setuju untuk NUMERIC CHARACTER S7

RANGE 0-1
mencegah penyakit diare
setelah pulih kembali?

1. Setuju LABEL/TITLE LABEL 19

0. Tidak setuju

36 NILAI SIKAP COMMAND 15 charracter NS

BUTTON assign
37 KATEGORI SIKAP TEXT 10 KS
character,Read
only
38 V.TINDAKAN LABEL/TITLE - LABEL 20

39 1. Apakah Anda sudah NUMERIC CHARACTER T1

RANGE 0-1
mengolah makanan dengan
baik dan benar ?

1. Sudah LABEL/TITLE LABEL 21

 0. Belum

40 2. Apakah Anda selalu NUMERIC CHARACTER T2

RANGE 0-1
membuang tinja di tempat
yang seharusnya ?

1. Iya LABEL/TITLE LABEL 22

0. Tidak

41 3. Apakah Anda selalu mencuci NUMERIC CHARACTER T3

RANGE 0-1
tangan setelah buang air
besar ?

1. Iya LABEL/TITLE LABEL 23

0. Tidak

42 4. Apakah anda selalu menjaga NUMERIC CHARACTER T4

RANGE 0-1
kebersihan untuk
menghindari penyakit?

1. Iya LABEL/TITLE LABEL 24

0. Tidak

43 5. Apakah anda selalu berusaha NUMERIC CHARACTER T5

RANGE 0-1
untuk menghindari penyebab
penyakit ?

1. Iya LABEL/TITLE LABEL 25

0. Tidak
44 6. Apakah anda berupaya NUMERIC CHARACTER T6
RANGE 0-1
melakukan tindakan
pengobatan setelah terkena
penyakit?

1. Iya LABEL/TITLE LABEL 26

0. Tidak

45 7. Apakah anda selalu NUMERIC CHARACTER T7

RANGE 0-1
meminimalisir penularan
penyakit tersebut?

1. iya LABEL/TITLE LABEL 27

0. tidak

46 NILAI TINDAKAN COMMAND 15 charracter NT

BUTTON assign
47 KATEGORI TINDAKAN TEXT 16 KT
character,Read
only