FORMULIR BIODATA CALON KARYAWAN

(APPLICATION FORM)

Posisi yang Dilamar Ahli Gizi

I. DATA PRIBADI
Nama Lengkap : Renaldo Devan Septian (P)
Alamat saat ini : Jl. Cindelaras No 6B
RT /RW : 02 / 03
Propinsi : Jawa Timur Kota : Malang
Kecamatan : Sukun Kelurahan : Mulyorejo
Kontak Darurat : 081252607818
No Telepon Rumah :
No. HP 1 : 082233697555
Email : rds81429@gmail.com
Tempat & Tgl Lahir : Malang, 21 Januari 1997
Agama : Islam
Status Perkawinan : Single
No. KTP / SIM : 3573042101970006
Jenis Kendaraan 1 : Motor No. Polisi : N 5601 ABV
Golongan Darah :O Rhesus : +

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

Tahun
Jenjang Nama Sekolah Kota Strata Jurusan IPK
Mulai Lulus
SMAK Santa Maria
SMU/SMK Malang 2012 2015 SMA IPA
Malang
Poltekkes Kemenkes
Kuliah 1 Malang 2015 2018 Diploma D-III Gizi 3.04
Malang
Universitas
Kuliah 2 Muhammadiyah Surakarta 2019 2021 Sarjana S1 Ilmu Gizi 3.28
Surakarta

III. KURSUS, SEMINAR & PELATIHAN

No Nama Kursus Penyelenggara Tahun / Lamanya Tempat
1. Pelatihan HACCP Makin Ahli 2022 Online Training
2. Pelatihan GMP Makin Ahli 2022 Online Training

IV. RIWAYAT PEKERJAAN (dimulai dari pekerjaan pertama dst)

Dari (Bulan/Tahun) : 1 Oktober 2018 Sampai (Bulan/Tahun) : 24 Oktober 2018
Nama Perusahaan Dinas Kesehatan Bangil Kabupaten Pasuruan
Alamat Perusahaan km. 15, Jalan Raya Raci, Masangan, Bangil, Jati, Dermo, Kec. Bangil, Pasuruan,
Jawa Timur 67153
Bergerak di Bidang Kesehatan
Jabatan Tim Enumerator

HRD RSMK Grup Rev. 08-2013

 Gaji Rp. 7.500.000
Alasan Keluar Kontrak kerja telah habis

Dari (Bulan/Tahun) : Sampai (Bulan/Tahun) :

Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan
Bergerak di Bidang
Jabatan
Gaji Rp.
Alasan Keluar

Dari (Bulan/Tahun) : Sampai (Bulan/Tahun) :

Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan
Bergerak di Bidang
Jabatan
Gaji Rp.
Alasan Keluar

V. KETERANGAN LAIN
Beri tanda (√) pada kolom ya / tidak
No. Keterangan Ya Tidak
1. Apakah Anda bersedia kerja lembur ? √
2. Apakah Anda bersedia bekerja pada hari Minggu, libur nasional atau hari besar ? √
3. Apakah Anda bersedia kerja shift (Pagi, Siang, Malam) √
4. Apakah Anda bersedia ditempatkan di seluruh cabang RS Mitra Keluarga ? √

1. Gaji minimum (net) per bulannya yang diinginkan Rp. 4.500.000

2. Kapan Anda dapat bergabung dengan RS. Mitra Keluarga Grup ?
Tanggal 01 Bulan Juni Tahun 2022

Demikian, data yang tercantum dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Apabila
dikemudian hari ditemukan adanya ketidakbenaran, maka RS. Mitra Keluarga Group berhak mengambil
tindakan yang diperlukan.

Malang , 18 April 2022

Tanda tangan dan Nama Jelas

(Renaldo Devan Septian)

HRD RSMK Grup Rev. 08-2013

HRD RSMK Grup Rev. 08-2013