FORMULIR BIODATA CALON KARYAWAN

(APPLICATION FORM)

Posisi yang Dilamar Fisioterapi

I. DATA PRIBADI
Nama Lengkap : Rizki Pernanda (Pria)
Alamat saat ini : Kecamatan Mandiangin Desa gurun mudo RT 02

Provinsi : Jambi Kota : Sarolangun

Kecamatan : Mandiangin Kelurahan : Gurun mudo
Kontak Darurat : 0852-8243-5636
No. Telp Rumah :-
No. HP : 0822-2392-1426
Email : pernandarizki10@gmail.com
Tempat & Tgl Lahir : Gurun Mudo, 01 Januari 1997
Agama : Islam
Status Perkawinan : Single/Menikah/Cerai/Lainnya ( Single )
No. KTP/SIM 1503060101970007
Jenis Kendaraan :- No. Polisi : -
Golongan Darah : A/B/AB/O

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

Tahun Strat Jurusa
Jenjang Nama Sekolah Kota IPK
Mulai Lulus a n

SDN 73 Sarolangun 2003 2009 - - 6,3

SMPN 7 Sarolangun 2009 2012 - 7,6

SMKN 11 Sarolangun 2012 2015 - Multim 82,9

edia

STIKes Jambi 2018 2022 D3 Fisiote 3,59

Baiturrahim rapi

III. KURSUS, SEMINAR & PELATIHAN

No Nama Kursus Penyelenggara Tahun/Lamanya Tempat

1 Seminar Nasional " Be a Universitas 2018 Balairung

good speaker and from jambi Universitas
impossible to i'm possible" Jambi

2 Seminar Nasional Sub Direktorat 2018 Swiss-Belhotel

penguatan moderasi Islam pendidikan jambi
dalam pengembangan agama Islam
program pembinaan perguruan
organisasi dan tinggi umum
kemahasiswaan
pendidikan agama Islam
 pada perguruan tinggi
umum

3 Musyawarah milayah STIKes 2019 STIKes

(MUSWIL) IMFI wilayah I Muhammadiyah Muhammadiyah
ke-V Jambi Palembang

4 Pelatihan basic life STIKes 2020 TIKes

support (BLS) Baiturrahim Baiturrahim
Jambi Jambi

IV. RIWAYAT PEKERJAAN (dimulai dari pekerjaan pertama dst)

Dari (Bulan/tahun) : Sampai (Bulan Tahun) :

Nama Perusahaan -

Alamat Perusahaan -

Bergerak di Bidang -

Jabatan -

Gaji Rp.-

Alasan Keluar -

Dari (Bulan/tahun) : Sampai (Bulan Tahun) :

Nama Perusahaan -

Alamat Perusahaan -

Bergerak di Bidang -

Jabatan -

Gaji Rp.

Alasan Keluar -

Dari (Bulan/tahun) : Sampai (Bulan Tahun) :

Nama Perusahaan -

Alamat Perusahaan -

Bergerak di Bidang -

Jabatan -
 Gaji Rp.-

Alasan Keluar -

V. KETERANGAN LAIN
Beri tanda () pada kolom ya / tidak
No Keterangan Ya Tidak

1 Apakah Anda bersedia kerja lembur ? Ya

2 Apakah Anda bersedia bekerja pada hari Minggu, libur nasional atau Ya
hari besar?

3 Apakah Anda bersedia kerja shift (Pagi, Siang, Malam) Ya

4 Apakah Anda bersedia ditempatkan di unit mana saja Ya

1. Gaji minimum (net) per bulannya yang diinginkan Rp. 2000.000

2. Kapan Anda dapat bergabung dengan RS. Baiturrahim ?
Tanggal 15 Bulan 01 Tahun 2023

Demikian data yang tercantum dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan.
Apabila dikemudian hari ditemukan adanya ketidakbenaran, maka RS. Baiturrahim berhak
mengambil tindakan yang diperlukan.

Sarolangun, 24 Desember 2022 ,

( Rizki Pernanda )