PT.

GLOBAL PANCA SAKTI

Simomulyo Baru III, Blok 7J No 15-16,
Kel. Simomulyo, Sukomanunggal,
Surabaya

FORMULIR ISIAN PELAMAR

(Isilah Form ini secara lengkap dan data yang benar, kemudian di cetak dan dibawa waktu interview dengan kondisi sudah terisi)

Jabatan Yang Dilamar : Perawat

Nama Lengkap Pelamar : Viki Ariyanti

Nama Panggilan : Viki

Alamat Sesuai KTP : Dsn. Siwalan, rt/rw: 05/03, Ds. Widodaren, Kec.Gerih, Kab. Ngawi

Alamat Tempat Tinggal Sekarang : Dsn. Siwalan, rt/rw: 05/03, Ds. Widodaren, Kec.Gerih, Kab. Ngawi

 Milik Sendiri
vMilik Orang Tua  Sewa / Kontrak  Indekos  Lain – Lain

Alamat Email : ariantiviki@gmail.com

Status Bekerja :  Masih Bekerja  Proses Mengundurkan Diri Sudah Tidak Bekerja

Apa Aktivitas Saudara saat ini : Membantu orangtua

Telepon No. BPJS Kendaraan

Rumah HP Kesehatan Ketenagakerjaan Milik Sendiri  Sewa Kontrak

- 085856497621 0000742123034 -  Milik Orang Tua  Lain - Lain

 Pria Tinggi Berat Agama No. SIM

158 cm 49 kg Islam
Wanita SIM A SIM C 970715420326

Lahir Status Perkawinan No. KTP

Kota – Propinsi Tgl Bln Thn 3521186507970001

Ngawi 25 07 1997 Belum Kawin  Janda / Duda
No. Kartu Keluarga

Umur : 24 tahun  Kawin  Cerai 3521181602068901

Jam dan Tanggal Kedatangan Ditempat Interview

Jam dan Tanggal Sesuai Undangan Interview
(diisi pada saat tiba ditempat Interview)

Kondisi Kesehatan

Jarang Sakit  Kadang – Kadang Sakit  Sering Sakit

Riwayat penyakit yang perna Saudara alami, berikan penjelasan ! Flu, batuk dan magh

Apakah saudara memiliki cacat tubuh atau keterbatasan diri, bila “iya” berikan penjelasan ! tidak

Dokumen PT. Global Panca Sakti 1/9

 I. RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

TAHUN
TINGKAT NAMA SEKOLAH IPK JURUSAN
DARI SAMPAI
SDN Widodaren 2 25,70 2003 2009
SD
MTsN Geneng 26,70 2009 20012
SLTP
SMKN 1 Jiwan 30,42 TKJ 2012 2015
SLTA

D3 / D4
STIKES Bahrul ’Ulum Tambakberas Jombang 3,78 Keperawatan 2015 2019
S1
STIKES Husada Jombang 3,67 Profesi Ners 2019 2020
Profesi

S2

II. KURSUS / TRAINING / SEMINAR / LOKAKARYA

BIDANG / JENIS PENYELENGGARA LAMA KURSUS TAHUN DIBAYAR OLEH

BTCLS STIKES Husada Jombang 4 hari 2020 Orang Tua

III. PENGETAHUAN BAHASA & KOMPUTER ( Diisi dengan : Baik, Sedang, Kurang Atau Tidak Bisa )

MACAM BAHASA BERBICARA MENDENGAR MENULIS MEMBACA

Baik Baik Baik Baik
INDONESIA
Sedang Sedang Sedang Sedang
INGGRIS

LAIN …………………..…

KOMPUTER Jenis Software : / Visio / Ms Word / Powerpoint / Excel / Tingkat : Analyst / Programer / Operator
Corel / Photoshop / ..................................... ( Coret yang tidak perlu )
(Coret yang tidak dikuasai)

IV. KEGIATAN SOSIAL

ORGANISASI MACAM KEGIATAN JABATAN TAHUN

Kepramukaan Pemangku Adat 2012-2015

Dewan Legeslatif Mahasiswa Anggota 2018-2019

V. REFERENSI MENGENAI DIRI ANDA PADA PERUSAHAAN SEBELUMNYA (Bersedia dihubungin, saat diterima)

NAMA ALAMAT / TELEPON JABATAN HUBUNGAN

Dokumen PT. Global Panca Sakti 2/9

VI. RIWAYAT PEKERJAAN ( Pengisian pertama dimulai dari pekerjaan anda yang terakhir atau yang ada sekarang )
NAMA
BLN THN JABATAN
PERUSAHAAN
DARI AWAL :

SAMPAI AKHIR :

JENIS USAHA :
JUMLAH KARYAWAN

NAMA ATASAN LANGSUNG & NO. HP :

APAKAH SAUDARA BISA MENUNJUKAN / MELAMPIRKAN SURAT REFRENSI KERJA :  Ya  Tidak

APABILA TIDAK BISA MENUNJUKAN SURAT REFRENSI KERJA MAKA JELASKAN KENAPA ?

URAIAN TUGAS :

PENGHASILAN TERAKHIR :

ALASAN BERHENTI / MAU BERHENTI (Jelaskan alasan mendasar secara detail) :

BUATKAN BAGAN / STRUKTUR ORGANISASI YANG MENUNJUKKAN POSISI ANDA DI PERUSAHAAN TERAKHIR
VI. RIWAYAT PEKERJAAN ( Pengisian pertama dimulai dari pekerjaan anda yang terakhir atau yang ada sekarang )
NAMA
BLN THN JABATAN
PERUSAHAAN
DARI AWAL :

SAMPAI AKHIR :

JENIS USAHA :
JUMLAH KARYAWAN

NAMA ATASAN LANGSUNG & NO. HP :

APAKAH SAUDARA BISA MENUNJUKAN / MELAMPIRKAN SURAT REFRENSI KERJA :  Ya  Tidak

APABILA TIDAK BISA MENUNJUKAN SURAT REFRENSI KERJA MAKA JELASKAN KENAPA ?

URAIAN TUGAS :

PENGHASILAN TERAKHIR :

ALASAN BERHENTI / MAU BERHENTI (Jelaskan alasan mendasar secara detail) :

BUATKAN BAGAN / STRUKTUR ORGANISASI YANG MENUNJUKKAN POSISI ANDA DI PERUSAHAAN TERAKHIR
VI. RIWAYAT PEKERJAAN ( Pengisian pertama dimulai dari pekerjaan anda yang terakhir atau yang ada sekarang )
NAMA
BLN THN JABATAN
PERUSAHAAN
DARI AWAL :

SAMPAI AKHIR :

JENIS USAHA :
JUMLAH KARYAWAN

NAMA ATASAN LANGSUNG & NO. HP :

APAKAH SAUDARA BISA MENUNJUKAN / MELAMPIRKAN SURAT REFRENSI KERJA :  Ya  Tidak

APABILA TIDAK BISA MENUNJUKAN SURAT REFRENSI KERJA MAKA JELASKAN KENAPA ?

URAIAN TUGAS :

PENGHASILAN TERAKHIR :

ALASAN BERHENTI / MAU BERHENTI (Jelaskan alasa mendasar secara detail) :

BUATKAN BAGAN / STRUKTUR ORGANISASI YANG MENUNJUKKAN POSISI ANDA DI PERUSAHAAN TERAKHIR
VI. RIWAYAT PEKERJAAN ( Pengisian pertama dimulai dari pekerjaan anda yang terakhir atau yang ada sekarang )
NAMA
BLN THN JABATAN
PERUSAHAAN
DARI AWAL :

SAMPAI AKHIR :

JENIS USAHA :
JUMLAH KARYAWAN

NAMA ATASAN LANGSUNG & NO. HP :

APAKAH SAUDARA BISA MENUNJUKAN / MELAMPIRKAN SURAT REFRENSI KERJA :  Ya  Tidak

APABILA TIDAK BISA MENUNJUKAN SURAT REFRENSI KERJA MAKA JELASKAN KENAPA ?

URAIAN TUGAS :

PENGHASILAN TERAKHIR :

ALASAN BERHENTI / MAU BERHENTI (Jelaskan alasan mendasar secara detail) :

BUATKAN BAGAN / STRUKTUR ORGANISASI YANG MENUNJUKKAN POSISI ANDA DI PERUSAHAAN TERAKHIR
VI. RIWAYAT PEKERJAAN ( Pengisian pertama dimulai dari pekerjaan anda yang terakhir atau yang ada sekarang )
NAMA
BLN THN JABATAN
PERUSAHAAN
DARI AWAL :

SAMPAI AKHIR :

JENIS USAHA :
JUMLAH KARYAWAN

NAMA ATASAN LANGSUNG & NO. HP :

APAKAH SAUDARA BISA MENUNJUKAN / MELAMPIRKAN SURAT REFRENSI KERJA :  Ya  Tidak

APABILA TIDAK BISA MENUNJUKAN SURAT REFRENSI KERJA MAKA JELASKAN KENAPA ?

URAIAN TUGAS :

PENGHASILAN TERAKHIR :

ALASAN BERHENTI / MAU BERHENTI (Jelaskan alasa mendasar secara detail) :

BUATKAN BAGAN / STRUKTUR ORGANISASI YANG MENUNJUKKAN POSISI ANDA DI PERUSAHAAN TERAKHIR
VII. KUESIONER

PERTANYAAN - PERTANYAAN JAWABAN

 Karyawan di PT. Global Panca Sakti sebutkan ........................................

Media Sosial sebutkan .................Whatsapp............................................
Dari manakah saudara mengetahui mengenai perusahaan kami, sehingga
saudara melamar pada perusahaan kami ?  Lain- lain sebutkan .......................................................................................

Apakah saudara pernah mengikuti tahapan seleksi di perusahaan kami Tidak

sebelumnya ?

Apakah Saudara ada rencana mendaftar PNS / Pegawai BUMN ? Tidak

Bersediakah Saudara untuk menjalani ikatan kerja diawal selama 2 tahun dan Ya
bersedia membayar ganti rugi/pinalty ?
(sebagaimana diatur dalam Undang - undang Ketenagakerjaan No. 13
Tahun 2003 pasal 62 )

Bila saudara di minta untuk melakukan test kesehatan (hbsag, foto thorax
dan plano) dengan biaya sendiri, apakah saudara bersedia ?
(Test kesehatan merupakan tahapan terakhir dimana hasil test kesehatan
Ya
tersebut menjadi hak milik saudara, kami cukup ditunjukan yang asli serta
diberikan salinan/copy)

Apakah sudara berencana untuk melanjutkan pendidikan ? jika ya

pendidikan apa ?
Tidak

Apabila belum menikah, dalam waktu berapa lama saudara berencana untuk
>2 tahun
menikah ?

Apabila saudara pelamar perempuan dan sudah menikah, dalam waktu

1 -2 Tahun
berapa lama saudara berencana melakukan program hamil ?

Berapa hari setelah terjadi kesepakatan antara saudara dan perusahaan, 1-3 hari
saudara sanggup mulai masuk kerja di perusahaan ini ?

Seandainya saudara boleh memilih, jenis pekerjaan atau bagian apa saja
yang saudara sukai ? Perawat Pelaksana
Karena, melihat dari pengalaman saya yang kurang dan basic pendidikan
( jelaskan ! ) keperawatan saya lebih prefer ke perawat pelaksana

Seandainya boleh memilih, jenis pekerjaan atau bagian apa saja yang tidak Pembicara / Presentator
saudara sukai ? Karena saya selalu merasa nervous jika berbicara didepan banyak audience
( jelaskan ! )
 Kesediaan akan kondisi pekerjaan :
v tidak keberatan  keberatan
1. Kerja shift apabila diperlukan (Operasional / Lapangan)
v tidak keberatan  keberatan
2. Mutasi maupun rotasi pekerjaan
v tidak keberatan  keberatan
3. Lembur apabila diperlukan
v tidak keberatan  keberatan
4. Kerja malam apabila diperlukan
v tidak keberatan  keberatan
5. Perjalanan ke luar kota
v tidak keberatan  keberatan
6. Ditempatkan ke luar kota
v tidak keberatan  keberatan
7. Kerja di luar hari kerja / hari libur nasional

Dapatkah saudara bersedia menyerahkan bukti tertulis atas penghasilan Belum Pernah Bekerja
terakhir saudara ?

Sesuai UMR wilayah penempatan

Berapa kisaran gaji yang saudara harapkan jika diterima di perusahaan ini ?
Akan disesuaikan dengan kebijakan Perusahaan

Apa Kekurangan saudara ? Saya kurang dalam Pengalaman bekerja

Saya mudah beradaptasi terhadap lingkungan baru, menyukai tantangan baru

Apa Kelebihan Saudara ?
dan senang mempelajari hal baru, disiplin dan Rajin

Adakah hal yang ingin saudara tanyakan kepada Perusahaan ? Bagaimanakah siklus jenjang karir Perawat di perusahaan ini ?

Dengan ini saya menyatakan bahwa seluruh keterangan yang saya berikan di atas adalah benar dan bilamana ternyata ada keterangan yang tidak benar atau
tidak sesuai, maka saya bersedia diberhentikan dari perusahaan tanpa syarat.

Ngawi, 11-12-2021

Viki Ariyanti

TANDA TANGAN DAN

NAMA JELAS PELAMAR