PT.

GLOBAL PANCA SAKTI

Simomulyo Baru III, Blok 7J No 15-16,
Kel. Simomulyo, Sukomanunggal,
Surabaya

FORMULIR ISIAN PELAMAR

(Isilah Form ini secara lengkap dan data yang benar, kemudian di cetak dan dibawa waktuinterview dengan kondisi sudah terisi)

Jabatan Yang Dilamar : Bidan

Nama Lengkap Pelamar : Nurul Dwi Lina Wati

Nama Panggilan : Nurul

Alamat Sesuai KTP : Jl. GOLF 6 No. 60

Alamat Tempat Tinggal Sekarang : Jl. GOLF 6 No.60

 Milik Sendiri  Milik Orang Tua  Sewa / Kontrak  Indekos  Lain – Lain

Alamat Email: nurulvicky111@gmail.com

Status Bekerja: Masih Bekerja  Proses Mengundurkan Diri  Sudah Tidak Bekerja

Apa Aktivitas Saudara saat ini : masih bekerja di Praktik Mandiri Bidan Fidda Royani

Telepon No. BPJS Kendaraan

Rumah HP Kesehatan Ketenagakerjaan Milik Sendiri Sewa Kontrak

081559692023 Milik Orang Tua Lain - Lain

 Pria Tinggi Berat Agama No. SIM

Wanita 165 70 ISLAM SIM A SIM C 15149709002615

Lahir No. KTP

Status Perkawinan
Kota – Propinsi Tgl Bln Thn 3578216509970004
BelumKawin Janda/Duda
SURABAYA 25 09 1997 No. Kartu Keluarga

Umur : 25 th Kawin Cerai 3578210101088727

Jam dan Tanggal Kedatangan Ditempat Interview

Jam dan Tanggal Sesuai Undangan Interview
(diisi pada saat tiba ditempat Interview)

Kondisi Kesehatan

Jarang Sakit Kadang – Kadang Sakit Sering Sakit

Riwayat penyakit yang perna Saudara alami, berikan penjelasan !

Tidak ada

Apakah saudara memiliki cacat tubuh atau keterbatasan diri, bila “iya” berikan penjelasan !

Tidak

Dokumen PT. Global Panca Sakti 1/9

 I. RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

TAHUN
TINGKAT NAMA SEKOLAH IPK JURUSAN
DARI SAMPAI

SD SD HANGTUAH 7 SURABAYA 2004 2009

SLTP SMP HANGTUAH 1 SURABAYA 2009 2012

SLTA SMAN 18 SURABAYA IPA 2012 2015

D3 / D4 STIKES ABI SURABAYA 3,31 KEBIDANAN 2015 2018

S1

Profesi

S2

II. KURSUS / TRAINING / SEMINAR / LOKAKARYA

BIDANG / JENIS PENYELENGGARA LAMA KURSUS TAHUN DIBAYAR OLEH

III. PENGETAHUAN BAHASA& KOMPUTER ( Diisi dengan : Baik, Sedang, Kurang Atau Tidak Bisa )

MACAM BAHASA BERBICARA MENDENGAR MENULIS MEMBACA

INDONESIA BAIK BAIK BAIK BAIK

INGGRIS SEDANG BAIK SEDANG SEDANG

LAIN …………………..…

KOMPUTER Jenis Software : / Visio / Ms Word / Powerpoint / Excel / Tingkat : Analyst / Programer / Operator
Corel / Photoshop/ ..................................... ( Coret yang tidak perlu )
(Coret yang tidak dikuasai)

IV. KEGIATAN SOSIAL

ORGANISASI MACAM KEGIATAN JABATAN TAHUN

V. REFERENSI MENGENAI DIRI ANDA PADA PERUSAHAAN SEBELUMNYA (Bersedia dihubungin, saat diterima)

NAMA ALAMAT / TELEPON JABATAN HUBUNGAN

FIDDA ROYANI JL SURABAYAN 4 NO 4 BIDAN ATASAN

Dokumen PT. Global Panca Sakti 2/9

 VI. RIWAYAT PEKERJAAN ( Pengisian pertama dimulai dari pekerjaan anda yang terakhir atau yang ada sekarang )
NAMA
BLN THN JABATAN
PERUSAHAAN
DARI AWAL : MITRA BIDAN
APRIL 2019 PMB FIDDA ROYANI, S.KEB.BD
SAMPAI AKHIR : MITRA BIDAN
SAAT INI
JENIS USAHA : PRAKTIK MANDIRI BIDAN
JUMLAH KARYAWAN

NAMA ATASAN LANGSUNG & NO. HP: FIDDA ROYANI (081393615876) 2

APAKAH SAUDARA BISA MENUNJUKAN / MELAMPIRKAN SURAT REFRENSI KERJA :  Ya  Tidak
APABILA TIDAK BISA MENUNJUKAN SURAT REFRENSI KERJA MAKA JELASKAN KENAPA ?

Karena surat refrensi kerja diberikan setelah tidak bekerja lagi

URAIAN TUGAS : membantu persalinan, memeriksa ibu hamil, memeriksa bayi dan balita sakit, pelayanan KB, pelayanan imunisasi, pelayanan pasca
persalinan

PENGHASILAN TERAKHIR : Rp 1.600.000

ALASAN BERHENTI / MAU BERHENTI (Jelaskan alasan mendasar secara detail) :

Gaji tidak sesuaia jam kerja

BUATKAN BAGAN / STRUKTUR ORGANISASI YANG MENUNJUKKAN POSISI ANDA DI PERUSAHAAN TERAKHIR

BIDAN

MITRA BIDAN 1 MITRA BIDAN 2

Dokumen PT. Global Panca Sakti 3/9

 VI. RIWAYAT PEKERJAAN ( Pengisian pertama dimulai dari pekerjaan anda yang terakhir atau yang ada sekarang )
NAMA
BLN THN JABATAN
PERUSAHAAN
DARI AWAL :

SAMPAI AKHIR :

JENISUSAHA :
JUMLAH KARYAWAN

NAMA ATASAN LANGSUNG & NO. HP :

APAKAH SAUDARA BISA MENUNJUKAN / MELAMPIRKAN SURAT REFRENSI KERJA :  Ya  Tidak

APABILA TIDAK BISA MENUNJUKAN SURAT REFRENSI KERJA MAKA JELASKAN KENAPA ?

URAIANTUGAS :

PENGHASILAN TERAKHIR :

ALASAN BERHENTI / MAU BERHENTI (Jelaskan alasan mendasar secara detail) :

BUATKAN BAGAN / STRUKTUR ORGANISASI YANG MENUNJUKKAN POSISI ANDA DI PERUSAHAAN TERAKHIR

Dokumen PT. Global Panca Sakti 4/9

 VI. RIWAYAT PEKERJAAN ( Pengisian pertama dimulai dari pekerjaan anda yang terakhir atau yang ada sekarang )
NAMA
BLN THN JABATAN
PERUSAHAAN
DARI AWAL :

SAMPAI AKHIR :

JENISUSAHA :
JUMLAH KARYAWAN

NAMA ATASAN LANGSUNG & NO. HP :

APAKAH SAUDARA BISA MENUNJUKAN / MELAMPIRKAN SURAT REFRENSI KERJA :  Ya  Tidak

APABILA TIDAK BISA MENUNJUKAN SURAT REFRENSI KERJA MAKA JELASKAN KENAPA ?

URAIANTUGAS :

PENGHASILAN TERAKHIR :

ALASAN BERHENTI / MAU BERHENTI (Jelaskan alasa mendasar secara detail) :

BUATKAN BAGAN / STRUKTUR ORGANISASI YANG MENUNJUKKAN POSISI ANDA DI PERUSAHAAN TERAKHIR

Dokumen PT. Global Panca Sakti 5/9

 VI. RIWAYAT PEKERJAAN ( Pengisian pertama dimulai dari pekerjaan anda yang terakhir atau yang ada sekarang )
NAMA
BLN THN JABATAN
PERUSAHAAN
DARI AWAL :

SAMPAI AKHIR :

JENISUSAHA :
JUMLAH KARYAWAN

NAMA ATASAN LANGSUNG & NO. HP :

APAKAH SAUDARA BISA MENUNJUKAN / MELAMPIRKAN SURAT REFRENSI KERJA :  Ya  Tidak

APABILA TIDAK BISA MENUNJUKAN SURAT REFRENSI KERJA MAKA JELASKAN KENAPA ?

URAIANTUGAS :

PENGHASILAN TERAKHIR :

ALASAN BERHENTI / MAU BERHENTI (Jelaskan alasan mendasar secara detail) :

BUATKAN BAGAN / STRUKTUR ORGANISASI YANG MENUNJUKKAN POSISI ANDA DI PERUSAHAAN TERAKHIR

Dokumen PT. Global Panca Sakti 6/9

 VI. RIWAYAT PEKERJAAN ( Pengisian pertama dimulai dari pekerjaan anda yang terakhir atau yang ada sekarang )
NAMA
BLN THN JABATAN
PERUSAHAAN
DARI AWAL :

SAMPAI AKHIR :

JENISUSAHA :
JUMLAH KARYAWAN

NAMA ATASAN LANGSUNG & NO. HP :

APAKAH SAUDARA BISA MENUNJUKAN / MELAMPIRKAN SURAT REFRENSI KERJA :  Ya  Tidak

APABILA TIDAK BISA MENUNJUKAN SURAT REFRENSI KERJA MAKA JELASKAN KENAPA ?

URAIANTUGAS :

PENGHASILAN TERAKHIR :

ALASAN BERHENTI / MAU BERHENTI (Jelaskan alasa mendasar secara detail) :

BUATKAN BAGAN / STRUKTUR ORGANISASI YANG MENUNJUKKAN POSISI ANDA DI PERUSAHAAN TERAKHIR

Dokumen PT. Global Panca Sakti 7/9

 VII. KUESIONER

PERTANYAAN - PERTANYAAN JAWABAN

Karyawan di PT. Global Panca Sakti sebutkan ........................................

 Media Sosial sebutkan.................................................................................
Dari manakah saudara mengetahui mengenai perusahaan kami,
sehinggasaudara melamar pada perusahaan kami ?  Lain- lain sebutkan .......................................................................................

 Ya
Apakahsaudarapernah mengikuti tahapan seleksi di perusahaan kami  Tidak
sebelumnya ?

 Ya
 Tidak
Apakah Saudara ada rencana mendaftar PNS / Pegawai BUMN ?

 Ya
Bersediakah Saudara untuk menjalani ikatan kerja diawal selama 2 tahun dan
bersedia membayar ganti rugi/pinalty ?  Tidak
(sebagaimana diatur dalam Undang - undang Ketenagakerjaan No. 13
Tahun 2003 pasal 62 )

Bila saudara di minta untuk melakukan test kesehatan (hbsag, foto thorax  Ya
dan plano) dengan biaya sendiri, apakah saudara bersedia?
(Test kesehatan merupakan tahapan terakhir dimana hasil test kesehatan  Tidak
tersebut menjadi hak milik saudara, kami cukup ditunjukan yang asli serta
diberikan salinan/copy)

 Ya, < 1 Tahun  1 -2 Tahun > 2 Tahun

Apakah sudara berencana untuk melanjutkan pendidikan ? jika ya
Pendidikan apa ..................................................................................................
pendidikan apa?
 Tidak

Apabila belum menikah,dalam waktu berapa lama saudara berencana untuk

< 1 Tahun> 2 Tahun 1 -2 Tahun
menikah?

Dokumen PT. Global Panca Sakti 8/9

 Apabila saudara pelamar perempuan dan sudah menikah, dalam waktu
< 1 Tahun > 2 Tahun 1 -2 Tahun
berapa lamasaudara berencana melakukan program hamil?

Berapa hari setelah terjadi kesepakatan antara saudara dan perusahaan,

saudara sanggup mulai masuk kerja di perusahaan ini ? YA

Seandainya saudara boleh memilih, jenis pekerjaan atau bagian apa saja
yang saudara sukai ? Bidan, karena sesuai bidang pengalaman kerja sebelumnya

( jelaskan ! )

Seandainya boleh memilih, jenis pekerjaan atau bagian apa saja yang tidak
saudara sukai ?
( jelaskan ! )

 tidak keberatan  keberatan

Kesediaan akan kondisi pekerjaan :
 tidak keberatan  keberatan
1. Kerja shift apabila diperlukan (Operasional / Lapangan)
 tidak keberatan  keberatan
2. Mutasi maupun rotasi pekerjaan
 tidak keberatan  keberatan
3. Lembur apabila diperlukan
 tidak keberatan  keberatan
4. Kerja malam apabila diperlukan
 tidak keberatan keberatan
5. Perjalanan ke luar kota
 tidak keberatan  keberatan
6. Ditempatkan ke luar kota
7. Kerja di luar hari kerja / hari libur nasional

 Ya
Dapatkah saudara bersedia menyerahkan bukti tertulis atas penghasilan
terakhir saudara ?  Tidak

Min. Rp. ........................................ s.d .Maks ..................................................

Berapa kisaran gaji yang saudara harapkan jika diterima di perusahaan ini ?
Akan disesuaikan dengan kebijakan Perusahaan

Tidak sabaran
Apa Kekurangan saudara ?

Bisa di ajak kerja sama, on time dalam pekerjaan, loyalitas terhadap rekan
kerja dan perusahaan, percaya diri, mudah beradaptasi, mampu berkomunikasi
yang baikdengan rekan kerja, jujur
Apa Kelebihan Saudara ?

Dokumen PT. Global Panca Sakti 9/9

 Adakah hal yang ingin saudara tanyakan kepada Perusahaan ? Ada

Dengan ini saya menyatakan bahwa seluruh keterangan yang saya berikan di atas adalah benar dan bilamana ternyata ada keterangan yang tidak benar atau
tidak sesuai, maka saya bersedia diberhentikan dari perusahaan tanpa syarat.

………………….,…………………………………..

TANDA TANGAN DAN

NAMA JELAS PELAMAR

Dokumen PT. Global Panca Sakti 10/9