Private & Confidential – BIZ/GA/HC/P12/Form001

FORMULIR LAMARAN PEKERJAAN JOB APPLICATION FORM

Jabatan yang dilamar Position Applied for

PERHATIAN WARNING Pas Foto terakhir

Apabila di kemudian hari diketahui adanya pemalsuan dalam mengisi Recent Photo
formulir ini ataupun dokumen yang dilampirkan, Perusahaan berhak
membatalkan Perjanjian Kerja tanpa syarat.
Should in the future the Company find out the falsification in the form or the
attached documents, the Company has the right to nullify the job agreement.

DATA PRIBADI PERSONAL INFORMATION

Nama Name Nama Panggilan Nick Name

Tempat/Tanggal Lahir Place/Date of Birth Jenis Kelamin Sex

✓ Laki-laki Male Perempuan Female
Status Perkawinan Marital Status
✓ Lajang Single Kawin Married Janda/Duda Widowed Cerai Divorced
Agama Religion Suku Bangsa Ethnic
Islam Jawa
Berat Badan Weight Tinggi Badan Height
48 165
Akun Media Sosial Social Media Account
✓ Facebook : Rizqi Afandi ✓ Instagram : @Rizqi.afn
Twitter : Lainnya Others :

Nomor ID (KTP) ID Card Number Berlaku Sampai Validity Period

3507241907980003 Selamanya
Alamat Sesuai KTP ID Address
JL. Muriadi no.10 RT003 RW002, Kecamatan Singosari, Kabupaten Malang, Jawa Timur

Kode Pos Postal Code Nomor Handphone Mobile Phone Number

65153 08983421036

Alamat Sekarang Current Address

Jl. Muriadi no.10 RT003 RW002, Kecamatan Singosari, Kabupaten Malang, Jawa Timur

Kode Pos Postal Code Nomor Telepon Phone Number

65153 08983421036

Alamat Email Email Address

rizqiafandi99@gmail.com
Nomor NPWP NPWP Number SIM (pilih salah satu) Driving Lisence Type: A/B/C
C

PT. Supra Primatama Nusantara (Biznet)

MidPlaza 2, 8th Floor. Jl. Jend. Sudirman 10-11. Jakarta 10220 – Indonesia.
P +62-21-57998888 F +62-21-5700580 Call Biznet 1500988 www.biznetnetworks.com/career 1 of 6
Private & Confidential – BIZ/GA/HC/P12/Form001

STATUS DALAM KELUARGA FAMILY STATUS

Suami Husband Nama Name Pendidikan/Pekerjaan Tanggal Lahir Tanggal Pernikahan
Education/Occupation Date of Birth Date of Marriage
Istri Wife
Anak Children
Anak Children Nama Name L/P M/F Pendidikan/Pekerjaan Tanggal Lahir
Education/Occupation Date of Birth

Nama Name L/P Umur Pendidikan/Pekerjaan Alamat

M/F Age Education/Occupation Address
Ayah Father Miftakhur Rohman M 53 Karwayan swasta

Ibu Mother Sriwati F 43 Ibu rumah tangga

Saudara Kandung Rega Hadi Kusuma L 18 Pelajar

Siblings

DATA PENDIDIKAN EDUCATIONAL RECORD

Nama Sekolah Dari Sampai Gelar yang IPK
Name of School From To diperoleh GPA
Degree Obtained
STIE ASIA 2016 2021 S1 3.61
MALANG

Kursus/Pelatihan/ Dari Sampai Tempat Penyelenggara

Seminar From To Place Organizer
Courses/Training/
Seminars

Sertifikat Certificate Tahun Year

BAHASA ASING FOREIGN LANGUAGE

Bahasa Language Bagus Sekali Excellent Lancar Fluent ✓ Cukup Fair
Bagus Sekali Excellent Lancar Fluent ✓ Cukup Fair

HOBI & MINAT HOBBIES & INTEREST

Otomotif, dan minat terhadap perkembangan teknologi

PT. Supra Primatama Nusantara (Biznet)

MidPlaza 2, 8th Floor. Jl. Jend. Sudirman 10-11. Jakarta 10220 – Indonesia.
P +62-21-57998888 F +62-21-5700580 Call Biznet 1500988 www.biznetnetworks.com/career 2 of 6
Private & Confidential – BIZ/GA/HC/P12/Form001

PENGALAMAN KERJA WORKING EXPERIENCE (Dimulai dari yang terakhir / Starting from current job)
Nama Bidang Dari Sampai Gaji Terakhir Jabatan Position
Perusahaan Usaha From To Last Salary Awal Start Akhir Last
Company Business 2019 2021 2.000.000 Freelance Freelance
Name Line
Inora Interior Furniture

Gambarkan posisi anda dalam bagan organisasi Terangkan pekerjaan Anda

sederhana Explain your job description
Draw a simple organization chart shown your position
Melakukan penjualan secara offline
Owner maupun online serta melakukan desain
| produk sebelum diajukan ke pelanggan
Spv
|
Staff
__ Staff
__ Freelance
Jumlah Karyawan Number of Employee
6
Nama Atasan Anda Jumlah Bawahan Anda Alasan Berhenti Reason of Leaving
Number of Subordinates
Direct Supervisor's Name Fokus menyelesaikan kuliah
Tono firdaus

Nama Bidang Dari Sampai Gaji Terakhir Jabatan Position

Perusahaan Usaha From To Last Salary Awal Start Akhir Last
Company Business
Name Line

Gambarkan posisi anda dalam bagan organisasi Terangkan pekerjaan Anda

sederhana Explain your job description
Draw a simple organization chart shown your position

Jumlah Karyawan Number of Employee

Nama Atasan Anda Jumlah Bawahan Anda Alasan Berhenti Reason of Leaving
Direct Supervisor's Name Number of Subordinates

PT. Supra Primatama Nusantara (Biznet)

MidPlaza 2, 8th Floor. Jl. Jend. Sudirman 10-11. Jakarta 10220 – Indonesia.
P +62-21-57998888 F +62-21-5700580 Call Biznet 1500988 www.biznetnetworks.com/career 3 of 6
Private & Confidential – BIZ/GA/HC/P12/Form001

Nama Bidang Dari Sampai Gaji Terakhir Jabatan Position

Perusahaan Usaha From To Last Salary Awal Start Akhir Last
Company Business
Name Line

Gambarkan posisi anda dalam bagan organisasi Terangkan pekerjaan Anda

sederhana Explain your job description
Draw a simple organization chart shown your position

Jumlah Karyawan Number of Employee

Nama Atasan Anda Jumlah Bawahan Anda Alasan Berhenti Reason of Leaving
Direct Supervisor's Name Number of Subordinates

KESEHATAN HEALTH
Apakah anda memiliki kelainan fisik? Spt pincang, Ya Yes
penglihatan, pendengaran, gagap, buta warna. ✓ Tidak No
Do you have any physical defects? E.g. limbs,
sight, hearing, speech, color blind.
Jika ya, harap dijelaskan secara singkat
If yes, please explain briefly
Pernahkah anda menderita sakit keras atau Ya Yes
kecelakaan? Apa dan kapan?
✓ Tidak No
Have you ever suffered from serious illness or
accident in the past? What and when?
Jika ya, harap dijelaskan secara singkat
If yes, please explain briefly
Apakah anda sudah menerima vaksinasi Covid- ✓ Sudah Have
19 ? Belum Haven’t
Have you had your Covid-19 vaccination?
Jika sudah sebutkan jenis vaksin yang anda
terima dan tanggal vaksinasi tiap dosis Sinovac dosis 1 11 september 2021
If so, state the type of vaccine you received and the Sinocac dosis 2 11 oktober 2021
date of vaccination for each dose

PT. Supra Primatama Nusantara (Biznet)

MidPlaza 2, 8th Floor. Jl. Jend. Sudirman 10-11. Jakarta 10220 – Indonesia.
P +62-21-57998888 F +62-21-5700580 Call Biznet 1500988 www.biznetnetworks.com/career 4 of 6
Private & Confidential – BIZ/GA/HC/P12/Form001

INFORMASI LAIN OTHER INFORMATION

Apakah Anda mengijinkan Perusahaan menghubungi Lembaga ✓ Ya Yes
Pendidikan atau Perusahaan dimana Anda pernah berada untuk Tidak No
memperoleh keterangan tentang Anda?
Do you mind to let our Company to contact your previous Education
Institution and Company for further information?
Apakah Anda pernah bekerja di Perusahaan Lain dalam group Ya Yes
ini? Jika "ya" kapan dan menjabat sebagai apa? ✓ Tidak No
Have you worked with the other company in this group? If "yes"
when and what position?
Apakah Anda memiliki hubungan dengan pegawai atau bekas Ya Yes
pegawai perusahaan ini? Jika "ya" siapa, dimana, kapan dan ✓ Tidak No
menjabat sebagai apa?
Are you acquainted with any person presently previously employed
with the Company? If "yes" who, where, when and what position?
Bersediakan Anda ditugaskan ke luar Jakarta? ✓ Ya Yes

Are you willing to work outside Jakarta? Tidak No

Bersediakan Anda bekerja lebih lama dari waktu biasa bila ✓ Ya Yes
Perusahaan memerlukannya? Tidak No
Are you willing to work for longer hours in case of being required by
the job?
Gaji dan fasilitas yang Anda harapkan dari Perusahaan?
Please state salary and benefits you are expecting.
Lingkung yang nyaman dan kondusif serta mengikuti gaji yang sudah ditetapkan perusahaan

Bila diterima, kapan Anda dapat mulai bekerja?

When are you able to start working with us?
Sesuai permintaan perusahaan / sesuai offering yang diberikan

KONTAK KEADAAN DARURAT EMERGENCY CONTACT

Nama Name Hubungan Relationship No. Telp Phone No.
Miftakhur rohman Ayah 085156165138
Alamat Darurat Emergency Address
Jl. Muriadi no.10 RT003 RW002, Kecamatan Singosari, Kabupaten Malang, Jawa Timur

Nama Name Hubungan Relationship No. Telp Phone No.

Alamat Darurat Emergency Address

PT. Supra Primatama Nusantara (Biznet)

MidPlaza 2, 8th Floor. Jl. Jend. Sudirman 10-11. Jakarta 10220 – Indonesia.
P +62-21-57998888 F +62-21-5700580 Call Biznet 1500988 www.biznetnetworks.com/career 5 of 6
Private & Confidential – BIZ/GA/HC/P12/Form001

PERNYATAAN DECLARATION
Saya menyatakan bahwa Saya sejauh pengetahuan saya, pernyataan-pernyataan di atas dan
informasi sejarah kesehatan yang Saya berikan adalah benar-benar tepat.
I certify that to the best of my knowledge, the foregoing and medical history information given by me
is true and correct.
Tandatangan Pelamar Applicant's Signature Tanggal Date
06 September 2022

KOMENTAR INTERVIEW INTERVIEW COMMENTS

HR Department

PT. Supra Primatama Nusantara (Biznet)

MidPlaza 2, 8th Floor. Jl. Jend. Sudirman 10-11. Jakarta 10220 – Indonesia.
P +62-21-57998888 F +62-21-5700580 Call Biznet 1500988 www.biznetnetworks.com/career 6 of 6