Nomor NPWP NPWP Number SIM (pilih salah satu) Driving Lisence Type: A/B/C
Ibu Mother
Saudara Kandung
Siblings
PENGALAMAN KERJA WORKING EXPERIENCE (Dimulai dari yang terakhir / Starting from current job)
Nama Bidang Dari Sampai Gaji Terakhir Jabatan Position
Perusahaan Usaha From To Last Salary Awal Start Akhir Last
Company Business
Name Line
Nama Atasan Anda Jumlah Bawahan Anda Alasan Berhenti Reason of Leaving
Direct Supervisor's Name Number of Subordinates
Nama Atasan Anda Jumlah Bawahan Anda Alasan Berhenti Reason of Leaving
Direct Supervisor's Name Number of Subordinates
Nama Atasan Anda Jumlah Bawahan Anda Alasan Berhenti Reason of Leaving
Direct Supervisor's Name Number of Subordinates
KESEHATAN HEALTH
Apakah anda memiliki kelainan fisik? Spt pincang, Ya Yes
penglihatan, pendengaran, gagap, buta warna. Tidak No
Do you have any physical defects? E.g. limbs,
sight, hearing, speech, color blind.
Jika ya, harap dijelaskan secara singkat
If yes, please explain briefly
Pernahkah anda menderita sakit keras atau Ya Yes
kecelakaan? Apa dan kapan? Tidak No
Have you ever suffered from serious illness or
accident in the past? What and when?
Jika ya, harap dijelaskan secara singkat
If yes, please explain briefly
PERNYATAAN DECLARATION
Saya menyatakan bahwa Saya sejauh pengetahuan saya, pernyataan-pernyataan di atas dan
informasi sejarah kesehatan yang Saya berikan adalah benar-benar tepat.
I certify that to the best of my knowledge, the foregoing and medical history information given by me
is true and correct.
Tandatangan Pelamar Applicant's Signature Tanggal Date