FORMULIR KLAIM ASURANSI KENDARAAN BERMOTOR

MOTOR VEHICLE INSURANCE CLAIM FORM

No. Klaim :
Claim No. :

1 No. Polis
Policy No.
Tertanggung / Alamat / No. Telp
Name of Insured / Address / Phone No.

2 Pelapor / Alamat / No. Telp

Name of Claimant / Address / Phone No

Hubungan dengan Tertanggung

Relation with the Insured
3 Jenis Kendaraan/ Tahun Pembuatan
Type of Vehicle / Built Year
Nomor Mesin / No. Rangka
Engine No. / Chassis No.
No. Polisi
Registration No.
4 Tanggal, Waktu Kecelakaan/Kehilangan
Date, Time of Accident / Loss
Jam / Time:
Tempat Kecelakaan / Kehilangan
Place of Accident / Loss

Kecepatan Kendaraan Saat Kecelakaan

At what speed the Motor Vehicle run?
5 Nama / Alamat Pengemudi
Name / Address of Driver

No. SIM Pengemudi

Driving License No.
Hubungan dengan Tertanggung
Relation with the Insured
Masa berlakunya SIM
Valid Date of Driving License
6 Penggunaan Kendaraan Bermotor Saat
Kecelakaan / Kehilangan
Usage of Motor Vehicle when Accident / Loss
occured
7 Apakah kecelakaan/kehilangan dilaporkan
kepada Polisi ? Jika Ya, lampirkan Laporan
Polisi tersebut.
Was the accident reported to the Police? If so,
Please provide the Police Report.

PT. BESS CENTRAL INSURANCE

Jl. Griya Utama Blok A Kav. 1A No. 51 & 51A Sunter, Jakarta 14350, Indonesia Phone : 021- 6531 0777 (Hunting) Fax. : 021- 6531 0771
 8 Terangkan bagaimana terjadinya
Kecelakaan disertai gambar situasi
terjadinya kecelakaan tersebut dengan rinci
Please describe how the accident occurred and
draw the sketches in details.

9 Jenis Kerusakan
Kind of Damages

10 Nama Bengkel
Name of Workshop
Perkiraan Biaya Perbaikan
Estimated Cost of Repair
11 Adakah Tuntutan dari Pihak Ketiga?
Is there any Third Party claim to You?
Jika ada, mohon sebutkan namanya
If so, please mention of the name
Alamat
Address

Estimasi Jumlah Kerugian

Estimated Loss amount

Catatan / Note : Tanggal :

        
         

     

Date :

                       

       

                    !         "      

  #  !         $   %  $   # % #          

Nama, Tanda tangan Pelapor & Stempel Perusahaan

Name, Signature of the Claimant & stamp

PT. BESS CENTRAL INSURANCE

Jl. Griya Utama Blok A Kav. 1A No. 51 & 51A Sunter, Jakarta 14350, Indonesia Phone : 021- 6531 0777 (Hunting) Fax. : 021- 6531 0771