(Contoh)

(KOP PERUSAHAAN)

SURAT PERNYATAAN

TENTANG

KESANGGUPAN UNTUK MEMENUHI PEMASANGAN GPS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat/Tanggal Lahir :
4. Agama :
5. Nomor Identitas (KTP) :
6. Alamat :
7. Status : Pimpinan/Penanggungjawab Perusahaan
8. Alamat Perusahaan :

Saya Selaku Pimpinan dan Penanggungjawab Perusahaan PT. ....................... dengan ini menyatakan
kami sanggup untuk memenuhi Pemasangan GPS pada kendaraan :

NO. NOMOR POLISI NOMOR RANGKA NOMOR MESIN

1.
2.
3.
4.
5.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari pihak mana
pun untuk dipergunakan sebagai pihak sebagaimana mestinya.

Tempat, Tanggal Bulan Tahun

PT. .......................

 Tanda tangan asli

 Stempel basah perusahaan
 Bermaterai
.......................
DIREKTUR