Nomor : ....../2017/CC/PROVIDER/....... Jakarta, ...... - ......

- 2017
Perihal : Surat Persetujuan Kerjasama Pelayanan Medis

Kepada Yth.,

Dengan hormat,

Menindaklanjuti pembicaraan sebelumnya antara PT FWD Life Indonesia (“FWD Life”) dengan ...................
terkait dengan rencana kerjasama penyediaan pelayanan kesehatan bagi para peserta asuransi FWD Life
pada Rumah Sakit/Klinik yang Bapak/Ibu pimpin (“Kerjasama Pelayanan Kesehatan”), bersama ini kami
sampaikan beberapa hal yang telah disepakati para pihak terkait Kerjasama Pelayanan Kesehatan sebagai
berikut:

1. Ketentuan lebih rinci mengenai syarat dan ketentuan Kerjasama Pelayanan Kesehatan ini akan
dituangkan dalam suatu perjanjian kerjasama secara tertulis yang akan ditandatangani pihak FWD Life
dan ................... (“Perjanjian Layanan Kesehatan”);

2. Selama proses pembuatan dan negosiasi Perjanjian Layanan Kesehatan, ................... bersedia
menerima dan memberikan pelayanan kesehatan terhadap pasien-pasien peserta asuransi FWD Life
yang meliputi layanan Rawat Inap, Rawat Jalan dan MCU sesuai dengan standar pelayanan kesehatan
dan fasilitas yang dimilikinya dengan prosedur sebagaimana tercantum dalam Lampiran Surat ini;

3. Tagihan atas biaya pelayanan kesehatan akan ditujukan kepada FWD Life dan konfirmasi pelayanan
kepada peserta dilakukan dengan ketentuan sebagai berikut:

a. Atas pelayanan ................... terhadap Peserta FWD Life tersebut, seluruh pembayaran jasa pelayanan
kesehatan maupun selisih biaya yang mungkin timbul berkaitan dengan pelayanan kesehatan yang
diberikan baik rawat inap, rawat jalan maupun pemeriksaan kesehatan (MCU) akan dilakukan paling
lambat dalam 14 (empat belas) hari kerja setelah dokumen tagihan diterima dan diverifikasi oleh FWD
Life, baik secara langsung oleh FWD Life atau melalui Administrator, dengan cara pemindah-bukuan
ke:

Surat Persetujuan Kerjasama Pelayanan Medis

Halaman 1 dari 5
  Nama Pemilik Rekening : .............................
 Nomor Rekening : ................................
 Bank Penerima : ................................
 Cabang : ................................

b. ......................... harus melampirkan semua bukti tagihan/klaim seperti Formulir Klaim, Kuitansi
asli, Perincian Biaya, fotokopi resep Dokter dan detail pemakaian obat, fotokopi Surat Jaminan,
fotokopi surat konfirmasi, fotokopi surat pernyataan Peserta dan lain-lain kepada FWD Life melalui
alamat korespondensi yang tercantum pada Lampiran 1 (satu) berdasarkan Pihak penerbit
penjaminan dalam waktu 30 (tiga puluh) hari sejak tanggal Peserta dirawat dimana kuitansi
penagihan rawat jalan dapat direkapitulasi untuk beberapa pengobatan, sedangkan kuitansi
penagihan rawat inap diberikan dalam 1 kuitansi per perawatan/per masing masing peserta.

c. Konfirmasi penjaminan Rawat Inap (Surat Jaminan/Surat Konfirmasi) akan diterbitkan oleh
AdMedika selaku administrator FWD Life, selambat-lambatnya 1x24 jam setelah
pihak ......................... melakukan konfirmasi, sedangkan Konfirmasi penjaminan MCU dilakukan
sesuai dengan surat pengantar yang dibawa langsung oleh Peserta FWD Life atau melalui email
infomasi sebagai pengganti surat pengantar yang dikirimkan FWD Life ke bagian MCU atau
Marketing.

d. Untuk kelancaran komunikasi dan hal-hal lain yang berhubungan dengan pelaksanaan Guarantee
Letter ini, para pihak setuju untuk menunjuk Penanggung Jawabnya sebagaimana dimaksud pada
Lampiran 1.

4. Surat Persetujuan ini berlaku dan mengikat para pihak sejak tanggal surat ini dibuat sebagaimana
tertcantum di awal surat dan akan berakhir secara otomatis sejak tanggal ditandatanganinya Perjanjian
Layanan Kesehatan oleh Para Pihak.

Surat Persetujuan Kerjasama Pelayanan Medis

Halaman 2 dari 5
Sebagai tanda persetujuan mengenai hal-hal tersebut di atas, kami mohon agar Bapak/Ibu dapat
menandatangani Surat Persetujuan ini dan mengirimkannya kembali kepada kami melalui faksimili di nomor
(021) 5211 735 atau email ke ProviderManagement.ID@fwd.com.

Atas perhatian dan kerjasamanya yang baik kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami, Menyetujui,

PT FWD Life Indonesia .........................

__________________________ __________________________________

Makhdalena Nama : .........................

Head of Provider Relation Jabatan : .........................

Surat Persetujuan Kerjasama Pelayanan Medis

Halaman 3 dari 5
1. ALAMAT KORESPONDENSI

Setiap surat menyurat, pemberitahuan, permintaan, persetujuan, perubahan, dan lain-lain yang
dibutuhkan atau diharuskan untuk diberikan atau dibuat sehubungan dengan kerja sama ini wajib
dilakukan secara tertulis dan dikirimkan melalui kurir, surat tercatat, faksimili atau disampaikan secara
langsung kepada pihak yang bersangkutan dengan mendapatkan tanda penerimaan yang selayaknya,
kepada Pihak-pihak sebagaimana dimaksud pada alamat di bawah ini:

PT FWD Life Indonesia

Gedung WTC 1, lantai 11

Jl. Jenderal Sudirman Kav. 29-31

Jakarta 12920

Telepon : (021) 1500 393

Faksimili : (021) 5211 735

Penanggung jawab : Ahmad Hermansyah

Bagian : Provider Management

E-mail : ProviderManagement.ID@fwd.com

E-mail : Medical-UW.ID@fwd.com  untuk penerimaan hasil MCU

Administrator

a. Dalam hal penjaminan diberikan oleh PT Administrasi Medika

PT Administrasi Medika

Gedung Telkom STO Gambir (Gedung C , lantai 3, 4, 5)

Jl. Medan Merdeka Selatan No.12

Jakarta Pusat 10110

Telepon : (021) 3483 1100 / 1500 811

Faksimili : (021) 3483 2211

Penanggung jawab : Eko Wulandari

Surat Persetujuan Kerjasama Pelayanan Medis

Halaman 4 dari 5
 Bagian : Case Monitoring

E-mail : client_services@admedika.co.id

RS...................................
Alamat ..........................

Telepon : .......................

Faksimili : .......................

Penanggung jawab 1 : .........................

Email : ....................................

Penanggung jawab 2 : ....................................

Email : ....................................

Surat Persetujuan Kerjasama Pelayanan Medis

Halaman 5 dari 5