SURAT PERNYATAAN BERSEDIA

KERJA IKATAN DINAS PERAWAT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIK :
Tempat/Tgl lahir :
Jabatan :
Alamat :

Menyatakan dengan sungguh-sungguh dan sebenarnya bahwa :

1. Berdasarkan Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2014 Tentang Keperawatan. Pasal 18

mengenai Surat Tanda Registrasi (STR) dan Pasal 19 mengenai Surat Izin Praktek Perawat
(SIPP). Yang menyatakan Perawat yang menjalankan Praktik Keperawatan wajib
memiliki STR dan SIPP.
2. Berdasarkan point pertama (1) Saya yang berprofesi sebagai Perawat paham dan mengerti
akan pentingnya STR dan SIPP dalam pelaksanaan tugas-tugas saya. Maka, saya
memohon agar sudih kiranya Perusahaan membantu saya dalam pengurusaan izin yang
diperlukan.
3. Dalam pengurusan STR dan SIPP saya sadar memerlukan biaya, untuk itu saya setuju
dengan kebijakan Kantor Pusat dengan biaya dibagikan 50%:50% (50% dibebankan ke
Perawat yg bersangkutan dan 50% dibebankan ke Perusahaan) dengan syarat ikatan dinas
serta STR dan SIPP di tahan perusahaan. Rincian biaya terlampir*
4. Berdasarkan poin ketiga (3) saya bersedia honor saya sebagai perawat dipotong tiap bulan
selama 10 bulan untuk biaya 50% pengurusan STR dan SIPP terhitung mulai bulan
Oktober 2017 s/d Juli 2018.
5. Saya bersedia berkerja dan melakukan tugas-tugas saya sebagai Perawat di klinik binaan
PT. Andika Permata Sawit Lestari dan tidak akan berhenti/ mengundurkan diri selama
Ikatan Dinas selama 3 Tahun terhitung mulai Oktober 2017 s/d Oktober 2020 dan setelah
STR dan SIPP selesai diurus maka saya berkewajiban menyerahkan ke Perusahaan.
6. Tetapi Perusahaan dapat memberhentikan apabila :
 Menyangkut pelanggaran terhadap tata tertib dan peraturan perusahaan yang dianggap
fatal oleh perusahaan, maka perusahaan secara sepihak dapat memberikan sanksi yang
akan ditetapkan oleh perusahaan.
 Apabila sanksi yang diberikan adalah pemutusan hubungan kerja (PHK) karena
pelanggaran yang bersifat berat atau pengulangan setelah SP-3, atau hal lain yang
ditetapkan oleh perusahaan dapat dikenakan sanksi PHK, maka saya tetap harus
mengembalikan biaya yang dikeluarkan perusahaan untuk pengurusan STR dan SIPP
tersebut.
 Kecuali berdasarkan sesuatu hal yang ditentukan oleh perusahaan, karyawan tersebut
dapat dibebaskan dari perjanjian ikatan dinas.
7. Apabila dikemudian hari saya berkeinginan untuk berhenti/ keluar bekerja dengan tidak
adanya kesepakatan dengan perusahaan, maka saya bersedia mengganti seluruh biaya
pengurusan STR dan SIPP yang dikeluarkan oleh perusahaan.
8. STR dan SIPP akan dikembalikan perusahaan setelah ikatan dinas berakhir.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
siapapun. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, maka saya siap menerima
konsekuensi yang diatur dalam pernyataan ini dan berdasarkan hukum yang belaku.

Sontang/Jurong,..........................
Mengetahui, Dibuat oleh,

Materai

............................................ ..........................................
HRD MANAGER PT. APSL PERAWAT
 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA
KERJA IKATAN DINAS BIDAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIK :
Tempat/Tgl lahir :
Jabatan :
Alamat :

Menyatakan dengan sungguh-sungguh dan sebenarnya bahwa :

1. Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2017 Tentang Izin

Penyelenggaraan Praktik Bidan. Pasal 3 ayat (1) mengenai Surat Tanda Registrasi Bidan
(STRB) dan Pasal 5 ayat (1) mengenai Surat Izin Praktek Bidan (SIPB). Yang menyatakan
Bidan yang menjalankan Praktik Keprofesiannya wajib memiliki STRB dan SIPB.
2. Berdasarkan point pertama (1) Saya yang berprofesi sebagai Bidan paham dan mengerti
akan pentingnya STRB dan SIPB dalam pelaksanaan tugas-tugas saya. Maka, saya
memohon agar sudih kiranya Perusahaan membantu saya dalam pengurusaan izin yang
diperlukan.
3. Dalam pengurusan STRB dan SIPB saya sadar memerlukan biaya, untuk itu saya setuju
dengan kebijakan Kantor Pusat dengan biaya dibagikan 50%:50% (50% dibebankan ke
Perawat yg bersangkutan dan 50% dibebankan ke Perusahaan) dengan syarat ikatan dinas
serta STRB dan SIPB di tahan perusahaan. Rincian biaya terlampir*
4. Berdasarkan poin ketiga (3) saya bersedia honor saya sebagai bidan dipotong tiap bulan
selama 10 bulan untuk biaya 50% pengurusan STRB dan SIPB terhitung mulai bulan
Oktober 2017 s/d Juli 2018.
5. Saya bersedia berkerja dan melakukan tugas-tugas saya sebagai Bidan di klinik binaan PT.
Andika Permata Sawit Lestari dan tidak akan berhenti/ mengundurkan diri selama Ikatan
Dinas selama 3 Tahun terhitung mulai Oktober 2017 s/d Oktober 2020 dan setelah STRB
dan SIPB selesai diurus maka saya berkewajiban menyerahkan ke Perusahaan.
6. Tetapi Perusahaan dapat memberhentikan apabila :
 Menyangkut pelanggaran terhadap tata tertib dan peraturan perusahaan yang dianggap
fatal oleh perusahaan, maka perusahaan secara sepihak dapat memberikan sanksi yang
akan ditetapkan oleh perusahaan.
 Apabila sanksi yang diberikan adalah pemutusan hubungan kerja (PHK) karena
pelanggaran yang bersifat berat atau pengulangan setelah SP-3, atau hal lain yang
ditetapkan oleh perusahaan dapat dikenakan sanksi PHK, maka saya tetap harus
mengembalikan biaya yang dikeluarkan perusahaan untuk pengurusan STRB dan SIPB
tersebut.
  Kecuali berdasarkan sesuatu hal yang ditentukan oleh perusahaan, karyawan tersebut
dapat dibebaskan dari perjanjian ikatan dinas.
7. Apabila dikemudian hari saya berkeinginan untuk berhenti/ keluar bekerja dengan tidak
adanya kesepakatan dengan perusahaan, maka saya bersedia mengganti seluruh biaya
pengurusan STRB dan SIPB yang dikeluarkan oleh perusahaan.
8. STRB dan SIPB akan dikembalikan perusahaan setelah ikatan dinas berakhir.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
siapapun. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, maka saya siap menerima
konsekuensi yang diatur dalam pernyataan ini dan berdasarkan hukum yang belaku.

Sontang/Jurong,..........................
Mengetahui, Dibuat oleh,

Materai

................................ ..........................................
HRD MANAGER RS ALI SIBROH MALISI Bidan

Rincian Biaya Pengurusan STRB dan SIP Bidan*

Pelatihan MoU selama 3 hari di Pasir pangaraian Rp. 2.400.000,-
Pendaftaran Ikatan Bidan Indonesia (IBI) Rp. 50.000,-
Iuran Ikatan Bidan Indonesia setehun RP. 250.000,-
Perpanjang Surat Tanda Registrasi (STR) Rp. 750.000,-
Rekomendasi Ikatan Bidan Indonesia Kabupaten Rp. 300.000,-
Rekomendasi Ikatan Bidan Indonesia Ranting Bonai Darussalam Rp. 200.000,-
Rekomendasi Dinas Kesehatan Rp. 350.000,-
Rekomendasi Perizinan Rp. 500.000,-
Rekomendasi Puskesmas Rp. 250.000,-
Transport Pengurusan Rp. 450.000,-+
TOTAL Rp. 5.500.000,-

Pembiayaan 50% Perusahaan dan 50% Bidan yang bersangkutan dengan menjadi hutang dan
dibayar Cicilan selama 10 bulan.

50% Dari Total Biaya Pengurusan STRB dan SIP Bidan ( 50% x Rp. 5.500.000,- ) = Rp.
2.250.000,-. Jadi Hutang Bidan Sebesar Rp. 2.250.000,- (dua juta dua ratus lima puluh ribu
rupiah).

Mengetahui,

.......................
Bidan

Rincian Biaya Pengurusan STR dan SIP Perawat*

Masuk Anggota Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI) Rp. 120.000,-

Buat Surat Tanda Registrasi Rp. 350.000,-
Pelatihan Sertifikasi BTCLS Selama 5 Hari Di Pekanbaru Rp. 3.500.000,-
Rekomendasi Dinas Kesehatan Rp. 250.000,-
Rekomendasi Perizinan Rp. 300.000,-
Rekomendasi Puskesmas Rp. 250.000,-
Transport Pengurusan Rp. 530.000,-+
TOTAL Rp. 5.300.000,-

Pembiayaan 50% Perusahaan dan 50% Bidan yang bersangkutan dengan menjadi hutang dan
dibayar Cicilan selama 10 bulan.

50% Dari Total Biaya Pengurusan STRB dan SIP Bidan ( 50% x Rp. 5.300.000,- ) = Rp.
2.150.000,-. Jadi Hutang Bidan Sebesar Rp. 2.150.000,- (dua juta dua ratus lima puluh ribu
rupiah).

Mengetahui,

.......................
Perawat