SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNG JAWABAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Jabatan :
Unit Kerja :
Alamat :

Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab atas :

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Jabatan :
Unit Kerja :
Alamat :

Saya bersedia mendukung program TB yang diselenggarakan pihak Rumah Sakit Ali
Sibroh Malisi dan menjamin saudari ………………. Yang telah dipilih pihak Rumah Sakit
Ali Sibroh Malisi tidak akan mengajukan surat pengunduran diri dengan alasan apapun
sekurang-kurangnya selama 3 (tiga) tahun terhitung mulai surat pernyataan ini di tanda
tangani.

dan saya menyetujui untuk segala resiko dan kebijakan yang Rumah Sakit Ali Sibroh
Malisi berikan jika terdapat pelanggaran yang dapat dibuktikan dari surat pernyataan
yang sudah ditanda tangani ini

Demikian surat pernyataan pertanggung jawaban ini saya buat dengan sebenar-
benarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun

Jakarta, …………….

Materai 10.000

(……………………………………)