Nama : …………………………..
Tempat / Tanggal Lahir : …………………………..
Pendidikan : ………………………….
Jabatan : ………………… ………….…
Dinas Kesehatan Kota Surabaya.
Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup untuk tidak terlambat dan
pulang cepat ( sebelum selesai jam kerja ), tidak sakit dan ijin ( di luar 12 hari )
pada tanggal 19 s/d 31 Desember 2018, dan apabila saya melanggar maka saya
bersedia menerima sanksi (pengembalian uang) sesuai aturan yang berlaku.
Surabaya,
Yang menyatakan,
Materai 6000
( …………………….. )
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
Nama : …………………………..
Tempat / Tanggal Lahir : …………………………..
Pendidikan : ………………………….
Jabatan : ………………… Puskesmas
………….… Dinas Kesehatan Kota
Surabaya.
Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup untuk tidak terlambat dan
pulang cepat ( sebelum selesai jam kerja ) pada tanggal 20 s/d 30 Juni 2018, dan
apabila saya melanggar maka saya bersedia menerima sanksi (pengembalian uang)
sesuai aturan yang berlaku.
Surabaya,
Yang menyatakan,
Materai 6000
( …………………….. )
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
Nama : …………………………………..…..
Tempat / Tanggal Lahir : ……………………………..………..
Pendidikan : ……………………………………….
Jabatan :
……………………………………………..
Subbag/ Seksi ………....………………….…
Dinas Kesehatan Kota Surabaya.
Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup untuk tidak terlambat dan
pulang cepat ( sebelum selesai jam kerja ) pada tanggal 20 s/d 22 Juni 2018, dan
apabila saya melanggar maka saya bersedia menerima sanksi (pengembalian uang)
sesuai aturan yang berlaku.
Surabaya,
Yang menyatakan,
( …………………….. )