Anda di halaman 1dari 3

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………..
Tempat / Tanggal Lahir : …………………………..
Pendidikan : ………………………….
Jabatan : ………………… ………….…
Dinas Kesehatan Kota Surabaya.

Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup untuk tidak terlambat dan
pulang cepat ( sebelum selesai jam kerja ), tidak sakit dan ijin ( di luar 12 hari )
pada tanggal 19 s/d 31 Desember 2018, dan apabila saya melanggar maka saya
bersedia menerima sanksi (pengembalian uang) sesuai aturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Surabaya,
Yang menyatakan,

Materai 6000

( …………………….. )
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………..
Tempat / Tanggal Lahir : …………………………..
Pendidikan : ………………………….
Jabatan : ………………… Puskesmas
………….… Dinas Kesehatan Kota
Surabaya.

Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup untuk tidak terlambat dan
pulang cepat ( sebelum selesai jam kerja ) pada tanggal 20 s/d 30 Juni 2018, dan
apabila saya melanggar maka saya bersedia menerima sanksi (pengembalian uang)
sesuai aturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Surabaya,
Yang menyatakan,

Materai 6000

( …………………….. )
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………..…..
Tempat / Tanggal Lahir : ……………………………..………..
Pendidikan : ……………………………………….
Jabatan :
……………………………………………..
Subbag/ Seksi ………....………………….…
Dinas Kesehatan Kota Surabaya.

Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup untuk tidak terlambat dan
pulang cepat ( sebelum selesai jam kerja ) pada tanggal 20 s/d 22 Juni 2018, dan
apabila saya melanggar maka saya bersedia menerima sanksi (pengembalian uang)
sesuai aturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Surabaya,
Yang menyatakan,

( …………………….. )