Perihal : Permohonan Rekomendasi SIPB dari Dinas Kesehatan

Kepada Yth
Kepala Instansi Pemberi Izin
Kabupaten / Kota ………….
Di
……………………………..

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap : ……………………………………….............................................
Alamat : ……………………………………….............................................
……………………………………………………………………...
Tempat / Tanggal Lahir : ……………………………………….............................................
Jenis Kelamin : ……………………………………….............................................
Tahun Lulusan : ……………………………………….............................................
Nomor STRB : …………………………………………………………………….

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi Surat Izin

Praktek Bidan dari Dinas Kesehatan.
Pada……………………………………………………………………………………(Sebut nama
Fasilitas pelayanan Kesehatan atau nama praktik, dan alamat). Sebagai pertimbangan Bersama
ini dilampirkan :
1. Fotocopy STRB yang masih berlaku dan dilegalisir asli ;
2. Surat Keterangan Dokter yang memiliki surat izin praktik ;
3. Surat pernyataan memiliki tempat praktik ;
4. Surat keterangan dari pemimpin fasilitas pelayanan Kesehatan ditempat bidan akan
berpraktik ;
5. Pas Foto Terbaru dan berwarna merah dengan ukuran 4 x 6 sebanyak 1 lembar
6. Pengajuan rekomendasi dari organisasi profesi ;
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Indramayu,………………2023
Yang memohon,

( ……………………… )
Nama Lengkap
 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………..
Tempat/tanggal lahir : ………………………………………………………………………..
Asal sekolah : ………………………………………………………………………..
Tempat bekerja : ………………………………………………………………………..

Dengan ini saya menyatakan memiliki tempat praktik di lokasi

………………………………………………………………………………………………………
…………………………………Sebagai lampiran persyaratan SIPB ( surat izin praktik bidan )
Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Indramayu,………………2023
Yang memohon,

( ……………………… )
Nama Lengkap
 PENGURUS CABANG IKATAN BIDAN INDONESIA
KABUPATEN INDRAMAYU
RANTING : …………………………………….

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, Pengurus Ikatan Bidan Indonesia Ranting
……………………………. Menerangkan bahwa :

Nama :
……………………………………………………………………………..

Jabatan Pekerjaan :
……………………………………………………………………………..

Alamat :
……………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………...

Jabatan dalam Organisasi IBI, Anggota IBI Cabang Indramayu.

Menyatakan tidak keberatan kepada nama tersebut diatas untuk menjalankan Praktik Swasta
Perseorangan sebagai bidan yang bertempat di :

…………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………....
...

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan untuk dipergunakan seperlunya

Indramayu, ……………………….

PENGURUS IKATAN BIDAN INDONESIA

RANTING : …………………………………

Ketua Fasilitator