Perihal

: Permohonan Surat Izin

Praktik (SIP)
………………………………………….

Kepada Yth,
Kepala Dinas PMPTSP Kota Bekasi di
Bekasi.

Dengan Hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : ..……………………………………………………………………...

Alamat tinggal : ……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
Tempat, tanggal lahir : ………………………………………………………………………

Jenis Kelamin : □ Laki-laki □ Perempuan

Tahun Keluusan : ……………………………………………………………………….
Nomor STR : ……………………………………………………………………….
Nomor Rekomendasi OP : ……………………………………..…………………………………
Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek untuk di RS/PKM

(SARYANKES)....................................................................................................................................,

dengan alamat di …………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….…………………….
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
a) Fotocopy Surat Tanda Regristrasi (STR) yang diterbitkan MTKP/MTKI;
b) Fotocopy ijazah legalisir asli;
c) Fotocopy KTP 1 lembar;
d) Surat Keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat prakteknya;
e) Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktek;
f) Pas Poto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 lembar;
g) Fotocopy SK terakhir sebagai tenaga kesehatan yang bekerja pada instansi/fasilitas
pelayanan kesehatan pemerintah atau instansi/pelayanan kesehatan lain secara purna waktu;
Demikian atas perhatian bapak/ibu kami ucapkan terima kasih.

Bekasi, ………………………..……….

(…………………….………………….)