Tegal, ………………………………………..

Perihal : Permohonan Tanda Daftar Bursa Kerja Khusus (BKK)

Kepada :
Yth. Wali Kota Tegal
c.q. Kepala DPM PTSP

di
TEGAL

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ……………………………………………………………………..….

Alamat : ……………………………………………………………………..….
……………………………………………………………………..….
Nomor HP : ……………………………………………………………………..….

Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Tanda Daftar Bursa Kerja Khusus
(BKK) :

Nama Satuan : ……………………………………………………………………..….

Pendidikan/Lembaga Pelatihan

Alamat : ……………………………………………………………………..….
……………………………………………………………………..….

Nama BKK : ……………………………………………………………………..….

Alamat BKK : ……………………………………………………………………..….
……………………………………………………………………..….
Nomor Telepon : ……………………………………………………………………..….

Demikian permohonan ini, atas perhatian dan persetujuannya disampaikan terima kasih

Pemohon,

( ................................................)
 CHECKLIST PERMOHONAN TANDA DAFTAR BURSA KERJA KHUSUS (BKK)

No Berkas Pemohon Petugas Keterangan

1 Formulir Permohonan

2 Fotokopi KTP

3 Fotokopi Surat Izin Pendirian atau Izin

Operasional Satuan Pendidikan atau
Lembaga Pelatihan Kerja

4 Fotokopi Keputusan Pembentukan BKK

5 Struktur Organisasi BKK

6 Rencana Penempatan Tenaga Kerja paling

sedikit 1 (satu) Tahun ke Depan

7 Surat kuasa bermaterai jika pengurusan

izin diwakilkan

Sesuai / Ada :√
Tdk Sesuai / Tdk Ada :X

Tegal,……………………………………

Pemohon, Petugas Loket,

(……………………………) (………………………………..)