Perihal : Surat Keterangan Praktik

Dengan hormat,

Yang bertandatangan dibawah ini : (diisi oleh pemohon)

NAMA LENGKAP + GELAR : …………………………………………………………...........

ALAMAT : …………………………………………………………...........

NO TELEPON : …………………………………………………………...........

NAMA TEMPAT PRAKTIK : …………………………………………………………...........

ALAMAT PRAKTIK : …………………………………………………………...........

…………………………………………………………...........

…………………………………………………………...........

JAM PRAKTIK : …………………………………………………………...........

IZIN PRAKTIK KE : 1 / 2 / 3 (* Pilih Salah Satu)

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas perhatian
diucapkan terimakasih.

.........................,....................20... ........................,…….….…….………20….
Pemohon, Diketahui Dinas Kesehatan

(……….
(diproses oleh DPMPTSP)
………………………….)