Tangerang,13 Juli 2015

No : 146/Sub Komite Kredensial/VII/ 2015

Hal : Permohonan surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan
Dokter Spesialis sebagai staf medis
Lamp : 1 berkas

Kepada
Yth. Ketua Komite Medik
Di_
Tempat

Dengan hormat,

Mengenai permohonan dr Agus Sarjono sebagai dokter umum yang mengajukan permohonan surat
penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis menjadi staf medis di rumah sakit setelah kami
mengevaluasi kompetensi, perilaku etis dan kelengkapan berkas-berkas permohonan yang
bersangkutan, maka dengan ini kami merekomendasikan untuk memberikan rincian kewenangan klinis
dengan alasan :
1. Memiliki kopetensi yang sesuai dengan keahlian
2. Memiliki sikap yang baik sebagai dokter
3. Mampu bekerjsama dengan sejawat

Untuk dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.

Demikian kami sampaikan, atas kerjasama yang baik kami ucapkan terimakasih

Hormat kami,
Ketua Sub Komite Kredensial

..............................................
dr Agung Budi H, SpOG
Tangerang,14 Juli 2015

No : 146/KMF/VII/20
Hal : Permohonan surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan
Klinis sebagai Dokter Umum

Kepada
Yth. Bapak Direktur Rumah Sakit Sari Asih
Di_
Tempat

Dengan hormat,

Setelah Sub Komite Kredesial, melakukan kredensialing maka dengan ini kami merekomendasikan
nama dokter an. dr Agus Sarjono, dapat diberikan rincian kewenangan klinis (terlampir) sebagai staf
medis di rumah sakit.
Kami usulkan kepada Bapak Direktur agar dapat memproses surat penugasan klinis sebagai staf
medis.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama Bapak kami ucapkan
terimkasih.

Hormat kami,
Ketua Komite Medik

.......................................
dr Agus Hermawan, SpOG
 SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT
No :146/Dir/SK/VII/2015

Tentang
Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis
dr. Agus Sarjono

Direktur Rumah Sakit Sari Asih

MENIMBANG : 1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan Penugasan Klinis an dr. Agus Sarjono sebagai staf medis Rumah
Sakit sebagai dokter umum.
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan Direktur Rumah Sakit

MENGINGAT : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

755/MENKES/PER/IV/1011 Tentang penyelenggaraan Komite Medik di Rumah
Sakit.
2. Surat Keputusan Nomor 07/SK/DIR/PTSA/II/2015 tentang Pemberlakuan
Pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit (HSBL)

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN
Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. Agus Sarjono sesuai rincian Kewenangan
klinis tersebut.
Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. Agus Sarjono sebagai Dokter
Rumah Sakit dengan rincian kewenangan klinis terlampir dan menjadi satu
Kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Tiga : Keputusan ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan dan perubahan seperluanya.

Ditetapkan di : Tangerang
Pada tanggal : 15 Juli 2015
Direktur Rumah Sakit Sari Asih Karawaci

dr. H. Mahruzzaman, Sp. A

Direktur
Lampiran Rekomendasi Komite Medis an . dr. Agus Sarjono

Rekomendasi
No Rincian Kewenangan Klinis

1 Thphoid Fever 4
2 Gastritis 4
3 Essential Hypertension 4
4 Secobdary Hypertension 4
5 Pulmonary Hypertension 3
6 Infeksi Saluran Nafas Atas 4
7 Gastro Entreritis 4
8 Asma Ringan 4
9 Infeksi saluran kencing ringan 4
10 Pharingtis 4
11 Rhinitis 4
12 Tonsilitis 3
13 Food Alergi 4
14 Acut Bronchitis 4
15 Malaria 3
16 Dysentry Bacilli 3
17 Cholera 3
18 Pertussis 3
19 Influenza 4
20 Morbilli 4
21 Mumps 4
22 Tindakan Resusitasi Jantung Paru 4
23 Penanganan sesak nafas ringan sampai berat tanpa ventilator 4
24 Penanganan awal kegawatdaruratan pada Jantung 4
25 Penanganan pasien dengan syok 4
26 Menjahit luka ringan sampai sedang 4
27 Pemasangan tampon hidung bagian anterior 4
28 Partus normal dengan posisi kepala sudah dipintu vagina 4
29 Penanganan awal luka bakar 4
30 Penanganan kejang 4
31 Penanganan keracunan dan gigitan binatang 4
32 Penanganan awal trauma kepala 4
33 Penanganan awal fraktur terbuka dan fraktur tertutup 4
Keterangan Nilai :
Nilai 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Nilai 2 : Mampu mendemonstrasikan ketrampilan ini dan membuat diagnosa klinis
Nilai 3 : Mampu menangani dibawah supervisi
Nilai 4 : Mampu menangani secara mandiri

Komite Medis Rumah Sakit Sari Asih Karawaci

dr. Agus Hermawan, SpOG

Ketua Komite Medis

Lampiran Surat Keputusan Direktur No. No :146/Dir/SK/VII/2015

 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS dr.Agus Sarjono

No Rincian Kewenangan Klinis Rekomendasi

1 Thphoid Fever Mampu menangani secara mandiri
2 Gastritis Mampu menangani secara mandiri
3 Essential Hypertension Mampu menangani secara mandiri
4 Secobdary Hypertension Mampu menangani secara mandiri
5 Pulmonary Hypertension Mampu menangani dibawah supervisi
6 Infeksi Saluran Nafas Atas Mampu menangani secara mandiri
7 Gastro Entreritis Mampu menangani secara mandiri
8 Asma Ringan Mampu menangani secara mandiri
9 Infeksi saluran kencing ringan Mampu menangani secara mandiri
10 Pharingtis Mampu menangani secara mandiri
11 Rhinitis Mampu menangani secara mandiri
12 Tonsilitis Mampu menangani dibawah supervisi
13 Food Alergi Mampu menangani secara mandiri
14 Acut Bronchitis Mampu menangani secara mandiri
15 Malaria Mampu menangani dibawah supervisi
16 Dysentry Bacilli Mampu menangani dibawah supervisi
17 Cholera Mampu menangani dibawah supervisi
18 Pertussis Mampu menangani dibawah supervisi
19 Influenza Mampu menangani secara mandiri
20 Morbilli Mampu menangani secara mandiri
21 Mumps Mampu menangani secara mandiri
22 Tindakan Resusitasi Jantung Paru Mampu menangani secara mandiri
Penanganan sesak nafas ringan sampai berat Mampu menangani secara mandiri
23 tanpa ventilator
Penanganan awal kegawatdaruratan pada Mampu menangani secara mandiri
24 Jantung
25 Penanganan pasien dengan syok Mampu menangani secara mandiri
26 Menjahit luka ringan sampai sedang Mampu menangani secara mandiri
27 Pemasangan tampon hidung bagian anterior Mampu menangani secara mandiri
Partus normal dengan posisi kepala sudah Mampu menangani secara mandiri
28 dipintu vagina
29 Penanganan awal luka bakar Mampu menangani secara mandiri
30 Penanganan kejang Mampu menangani secara mandiri
31 Penanganan keracunan dan gigitan binatang Mampu menangani secara mandiri
32 Penanganan awal trauma kepala Mampu menangani secara mandiri
 Penanganan awal fraktur terbuka dan fraktur Mampu menangani secara mandiri
33 tertutup

Direktur Rumah Sakit Sari Asih Karawaci

dr. H. Mahruzzaman Naim, Sp. A