Kepada
Yth. Ketua Komite Medik
Di_
Tempat
Dengan hormat,
Mengenai permohonan dr. Agung Budi Hartono, SpOG sebagai dokter spesialis kebidanan dan
kandungan yang mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis
menjadi staf medis di rumah sakit setelah kami mengevaluasi kompetensi, perilaku etis dan kelngkapan
berkas-berkas permohonan yang bersangkutan, maka dengan ini kami merekomendasikan untuk
memberikan rincian kewenangan klinis dengan alasan :
1. Memiliki kopetensi yang sesuai dengan keahlian
2. Memiliki sikap yang baik sebagai dokter
3. Mampu bekerjsama dengan sejawat
Untuk dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.
Demikian kami sampaikan, atas kerjasama yang baik kami ucapkan terimakasih
Hormat kami,
Ketua Sub Komite Kredensial
..............................................
dr. Agung Budi H, Sp. OG
Tangerang, 15 Juli 2015.
No : 135/KMF/VII/2015
Hal : Permohonan surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan
Klinis sebagai Dokter Spesialis
Kepada
Yth. Bapak Direktur Rumah Sakit Sari Asih
Di_
Tempat
Dengan hormat,
Setelah Sub Komite Kredesial, melakukan kredensialing maka dengan ini kami merekomendasikan
nama dokter an. dr. Agung Budi Hartono, SpOG Spesialis Kebidanan dan Penyakit Kandungan.
Dapat diberikan rincian kewenangan klinis (terlampir) sebagai staf medis di rumah sakit.
Kami usulkan kepada Bapak Direktur agar dapat memproses surat penugasan klinis sebagai staf medis
spesialis.
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama Bapak kami ucapkan
terimkasih.
Hormat kami,
Ketua Komite Medik
.......................................
dr. Agus Hermawan, Sp.OG
SURAT KEPETUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT
No :138/Dir/SK/VII/2015
Tentang
Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis
dr. Agung Budi Hartono,Sp. OG
MENIMBANG : 1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan Penugasan Klinis an dr. Agung Budi Hartono, SpOG sebagai staf
medis Rumah Sakit sebagai dokter spesialis
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan Direktur Rumah Sakit
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. Agung Budi Hartono,SpOG sesuai rincian
Kewenangan klinis tersebut.
Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr.Agung Hartono, SpOG
sebagai Dokter Rumah Sakit dengan rincian kewenangan klinis terlampir dan
menjadi satu Kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Tiga : Keputusan ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan dan perubahan seperluanya.
Ditetapkan di : Tangerang
Pada tanggal : 20 Juli 2015
Direktur Rumah Sakit Sari Asih Karawaci