Tangerang,25 Mei 2015

No : 143/Sub Komite Kredensial/V/2015

Hal : Permohonan surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan
Dokter Spesialis sebagai staf medis
Lamp : 1 berkas

Kepada
Yth. Ketua Komite Medik
Di_
Tempat

Dengan hormat,

Mengenai permohonan dr. Muhammad Okyno, Sp. An sebagai dokter spesialis anastesiologi yang
mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis menjadi staf medis di
rumah sakit setelah kami mengevaluasi kompetensi, perilaku etis dan kelengkapan berkas-berkas
permohonan yang bersangkutan, maka dengan ini kami merekomendasikan untuk memberikan rincian
kewenangan klinis dengan alasan :
1. Memiliki kopetensi yang sesuai dengan keahlian
2. Memiliki sikap yang baik sebagai dokter
3. Mampu bekerjsama dengan sejawat

Untuk dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.

Demikian kami sampaikan, atas kerjasama yang baik kami ucapkan terimakasih

Hormat kami,
Ketua Sub Komite Kredensial

..............................................
dr Agung Budi H, SpOG
Tangerang,26 Mei 2015

No : 143/KMF/V/2015
Hal : Permohonan surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan
Klinis sebagai Dokter Spesialis

Kepada
Yth. Bapak Direktur Rumah Sakit Sari Asih
Di_
Tempat

Dengan hormat,

Setelah Sub Komite Kredesial, melakukan kredensialing maka dengan ini kami merekomendasikan
nama dokter an. dr. Muhammad Okyno,Sp. An, sebagai dokter Spesialis Anestesiologi. Dapat diberikan
rincian kewenangan klinis (terlampir) sebagai staf medis di rumah sakit.
Kami usulkan kepada Bapak Direktur agar dapat memproses surat penugasan klinis sebagai staf medis
spesialis.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama Bapak kami ucapkan
terimkasih.

Hormat kami,
Ketua Komite Medik

.......................................
dr Agus Hermawan, SpOG

.
 SURAT KEPETUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT
No :143/Dir/SK/V/2015

Tentang
Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis
dr. Muhammad Okyno,Sp.An

Direktur Rumah Sakit Sari Asih

MENIMBANG : 1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan Penugasan Klinis an dr. Muhammad Okyno, Sp. An sebagai staf
medis Rumah Sakit sebagai dokter spesialis anestesiologi
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan Direktur Rumah Sakit

MENGINGAT : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

755/MENKES/PER/IV/1011 Tentang penyelenggaraan Komite Medik di Rumah
Sakit.
2. Surat Keputusan Nomor 07/SK/DIR/PTSA/II/2015 tentang Pemberlakuan
Pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit (HSBL)

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN
Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. Muhammad Okyno,Sp.An sesuai rincian
Kewenangan klinis tersebut.
Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. Muhammad Okyno, Sp.An
sebagai Dokter Rumah Sakit dengan rincian kewenangan klinis terlampir dan
menjadi satu Kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Tiga : Keputusan ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan dan perubahan seperluanya.
Ditetapkan di : Tangerang
Pada tanggal : 27 Mei 2015
Direktur Rumah Sakit Sari Asih Karawaci

dr. H. Mahruzzaman, Sp. A

Direktur
Lampiran Rekomendasi Komite Medis an. dr. Muhammad Okyno, Sp. An

Keterampilan Klinis yang disetujui

No Rincian Kewenangan Klinis

1 Memberikan Anestesi Umum 4

2 Memberikan Anestesi spinal 4
3 Memberikan Anestesi epidural 4
4 Memberikan Anestesi lokal 4
5 Memberikan Anestesi Blok Saraf Perifer 3
6 Memberikan sedasi ringan 4
7 Memberikan sedasi sedang 4
8 Memberikan sedasi dalam 4
9 Menunjang fungsi vital tubuh 4
10 Reanimasi dan resusitasi jantung, paru, otak 4
11 Jaga keseimbangan cairan, elektrolit, metabolisme 3
12 Mengatasi nyeri akut 4
13 Menanggulangi nyeri kronik dan membandel 3
14 Memberikan bantuan terapi pernafasan 4

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER:

Tingkat keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Komite Medis Rumah Sakit Sari Asih Karawaci

dr. Agus Hermawan, SpOG

Ketua Komite Medis

Lampiran Surat Keputusan Direktur No. No :143/Dir/SK/V/2015

 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS dr. Muhammad Okyno, Sp. An
No Rincian Kewenangan Klinis
1 Memberikan Anestesi Umum
2 Memberikan Anestesi spinal
3 Memberikan Anestesi epidural
4 Memberikan Anestesi lokal
5 Memberikan Anestesi Blok Saraf Perifer
6 Memberikan sedasi ringan
7 Memberikan sedasi sedang
8 Memberikan sedasi dalam
9 Menunjang fungsi vital tubuh
10 Reanimasi dan resusitasi jantung, paru, otak
11 Jaga keseimbangan cairan, elektrolit, metabolisme
12 Mengatasi nyeri akut
13 Menanggulangi nyeri kronik dan membandel
14 Memberikan bantuan terapi pernafasan
Direktur Rumah Sakit Sari Asih Karawaci
dr. H. Mahruzzaman Naim, Sp. A
Rekomendasi
Mampu menangani secara mandiri
Mampu menangani secara mandiri
Mampu menangani secara mandiri
Mampu menangani secara mandiri
Mampu menangani dengan supervisi
Mampu menangani secara mandiri
Mampu menangani secara mandiri
Mampu menangani secara mandiri
Mampu menangani secara mandiri
Mampu menangani secara mandiri
Mampu menangani dengan supervisi
Mampu menangani secara mandiri
Mampu menangani dengan supervisi
Mampu menangani secara mandiri