Martapura,

Nomor : Kepada
Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal
Perihal : Permohonan Izin Penyimpanan dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Sementara Limbah B3 melalui Kepala Dinas
Lingkungan Hidup
Kabupaten Banjar
di-
MARTAPU RA

Bersama ini kami mengajukan Permohonan Izin Penyimpanan

Sementara limbah bahan berbahaya dan beracun kepada Kepala Dinas
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu untuk dapat diberikan
izin dengan keterangan sebagaimana tersebut dibalik surat ini.

Sehubungan dengan permohonan tersebut diatas kami sanggup

untuk senantiasa mentaati semua peraturan perundangan yang berlaku.
Demikian untuk menjadi periksa.

Hormat Kami,

(........................................)
 FORMULIR PERMOHONAN
IZIN TEMPAT PENYIMPANAN SEMENTARA LIMBAH B3

Nomor : .................................. Kepada Yth:

Lampiran : .................................. Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Perihal : .................................. Pelayanan Terpadu Satu Pintu
melalui Kepala Dinas Lingkungan Hidup
Kabupaten Banjar
di-
tempat

Dengan ini kami mengajukan permohonan izin tempat penyimpanan sementara limbah B3
dengan data-data sebagai berikut :

A. Keterangan tentang pemohon

1. Nama Pemohon : .....................................................................................................

2. Alamat : .....................................................................................................
.....................................................................................................
....................................................Kode Pos : (............................)

3. Nomor Telp/Fax : (................)......................../(................)........................

4. Alamat e-mail : ..............................................................

B. Keterangan tentang perusahaan

1. Nama Perusahaan : ................................................................................................

2. Alamat : ................................................................................................
...............................................................................................
...............................................Kode Pos : (............................)

3. Nomor Telp/Fax : (................)......................../(................)........................

4. Jenis Usaha : ..............................................................

Nomor/Tanggal :
5.
Akta Pendirian*** ..............................................................

6. NPWP : ..............................................................
Jenis Izin No. Persetujuan / Izin

7. Izin-izin yang : 1. AMDAL/UKL/UPL ................................................

diperoleh 2. IMB ................................................
3. SKRK (Industri&Gudang) ................................................
4. SIUP ................................................
5. ....................................... ................................................
C. Lampiran Permohonan Izin
NO. DATA MINIMAL YANG HARUS DILAMPIRKAN KETERANGAN

1. Keterangan tentang lokasi (nama tempat/letak,

luas, titik koordinat)
2. Jenis-jenis limbah yang akan dikelola
3. Jumlah limbah B3 (untuk perjenis limbah) yang
akan dikelola
4. Karakteristik per jenis limbah B3 yang akan
dikelola

Mudah Meledak Infeksius

Mudah Terbakar Bersifat Korosif
Bersifat Reaktif Beracun

5. Tata letak penempatan limbah di tempat

penyimpanan sementara
6. Spesifikasi dan Desain konstruksi tempat
Penyimpanan
7. Lay out kegiatan
8. Daftar serta spesifikasi perlengkapan sistem
tanggap darurat
9. Tata letak saluran drainase

.............................................,............
Nama, tanda tangan pemohon dan
stempel perusahaan,

(...........................................................)