PEDOMAN

PENGENDALIAN DOKUMEN UPT PUSKESMAS TONDANO

DINAS KESEHATAN KOTA PEKALONGAN

A. PENDAHULUAN
Dokumen Puskesmas merupakan data manajemen Puskesmas, sehingga
data maupun dokumen Puskesmas wajib dikelola secara baik agar tidak sampai
tercecer. Untuk memudahkan didalam pengelolaan dokumen penting ditentukan sistem
pengendalian dokumen agar memudahkan didalam pengelolaan, penyimpanan dan
pencarian untuk diberlakukan pelaksanaannya, sebagi pedoman didalam pengelolaan
dokumen di Puskesmas, baik dokumen yang bertalian dengan dokumen administrasi
Puskesmas maupun dokumen akreditasi Puskesmas. Oleh karena itu sebagai acuan
didalam pengelolaan dokumen maka wajib disusun Pedoman Pengendalian Dokumen
Puskesmas.

B. DASAR PENETAPAN PENGENDALIAN DOKUMEN

Didalam penetapan pedoman pengendalian dokumen UPT Puskesmas
Tondano. sebagai dasarnya adalah :
1. Undang-Undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
2. Peraturan pemerintah Nomor 8 tahun 2003 tentang pedoman organisasi perangkat
daerah ( Lembaran Negara Tahun 2003 nomor 14, Tambahan Lembaran Negara
Nomor 4262.
3. Peraturan pemerintah Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian
Urusan Pemerintahan antara Pemerintah Daerah Propinsi an Pemerintah Daerah
Kabupaten / Kota.
4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59/2015 tentang Komisi Akreditasi FKTP.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas
6. Kepmenkes nomor: 269/ Menkes/ Per / III/ 2008, Tentang Rekam Medik,
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan
pada Jaminan Kesehatan Nasional
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas,
Klinik Pratama, Tempat Praktek Mandiri Dokter dan Tempat Praktik Mandiri Dokter
Mandiri.
9. Peraturan Walikota Pekalongan Nomor 54 Tahun 2013 tentang Pedoman Tata
Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah Kota Pekalongan
10. Panduan Penyusunan Dokumen Standar Akreditasi Puskesmas.

PENGENDALIAN DOKUMEN UPT PUSKESMAS TONDANO 1

C. PENGERTIAN PENGENDALIAN DOKUMEN
1. Dokumen Sistem Manajemen Mutu adalah semua dokumen yang memuat informasi
yang digunakan untuk melaksanakan Sistem Manajemen Mutu. Dokumen Sistem
Manajemen Mutu terdiri dari : Pedoman Mutu, Standar Operasional Prosedur (SOP),
Dokumen Internal terkait, Dokumen Eksternal terkait, Program Pendukung, Indikator
Mutu, Rekaman/ Arsip Kegiatan ( meliputi perencanaan, dan penyelenggaraan
pelayanan).
2. Pengendalian Dokumen adalah kegiatan pengelolaan dan pengendalian dokumen-
dokumen sistem manajemen mutu yang mencakup pembuatan, pengesahan,
distribusi, peninjauan ulang, penggunaa, identifikasi dan ketelusuran, penyimpanan
dan pemusnahan dokumen yang sudah tidak berlaku.
3. Dokumen yang ada di sekretariat merupakan dokumen asli dan merupakan dokumen
master. Dokumen ini harus di stempel “INDUK” dengan warna hijau.
4. Dokumen yang didistribusikan kepada secretariat/ tiap unit/ pelaksana, terdaftar
dalam Daftar Distribusi Dokumen terkendali dan menjadi acuan dalam melaksanakan
pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan (revisi) Dokumen ini harus ada
tanda/stempel “TERKENDALI”
5. Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak
di luar UPT Puskesmas Tondano digunakan untuk keperluan insidentil, tidak dapat
digunakan sebagai acuan dalam melakssanakan pekerjaan dan memiliki
tanda/stempel “TIDAK TERKENDALI”. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini
adalah Penanggung Jawab Manajemen Mutu dan tercatat pada Daftar Distribusi
Dokumen Tidak terkendali.
6. Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami
perubahan/ revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksankan
pekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda/stempel “KEDALUWARSA”. Dokumen induk
diidentifikasi dan dokumen sisanya dimusnahkan.
7. Pedoman Mutu adalah dokumen sistem manajemen mutu yang memuat ketentuan-
ketentuan /persyaratan-persyaratan / kebijakan-kebijakan yang digunakan sebagai
acuan umum dalam menjalankan semua kegiatan
8. Standar Operasional Prosedur adalah dokumen sistem manajemen mutu yang
mengatur / mengkoordinasikan kegiatan / proses pelayanan secara lintas fungsi agar
dicapai sasaran dan persyaratan yang telah ditetapkan.
9. Program Pendukung termasuk dokumen sistem mutu dalam bentuk jadwal kegiatan,
hasil kegiatan yang memuat rencana aktivitas untuk mendukung pelaksanaan sistem
manajemen mutu.

PENGENDALIAN DOKUMEN UPT PUSKESMAS TONDANO 2

 10. Dokumen Internal Terkait adalah dokumen yang diterbitkan puskesmas yang terkait
dengan sistem menejemen mutu misalnya Surat Keputusan (SK) Kepala Puskesmas,
Visi Misi Puskesmas, Bagan Alur Pelayanan dan lain-lain
11. Dokumen eksternal terkait meliputi peraturan perundang-undangan dan pedoman
yang berasal dari luar Puskesmas yang digunakan sebagai acuan penyelenggaraan
pelayanan.
12. Rekaman atau arsip kegiatan adalah dokumen yang berupa catatan atau rekaman
yang merupakan hasil pelaksanaan kegiatan, meliputi perencanaan dan
penyelenggaraan pelayanan.
D. PENETAPAN DOKUMEN
1. PENETAPAN DOKUMEN
a. Manejemen Representatif / Ketua tim Mutu menetapkan dokumen-dokumen yang
dikendalikan (dokumen terkendali) yaitu ;
 Pedoman Mutu
 Kebijakan
 Pedoman / panduan
 Kerangka Acuan
 Standar Operasional Prosedur
b. Manejemen Representatif / Ketua tim Mutu menetapkan masa berlaku dokumen
2. PENGESAHAN DOKUMEN
a. Setiap dokumen yang dibuat harus mendapat bukti persetujan dan pengesahan
dari personil yang berwenang, sebagai berikut :
b. Lembar Pengesahan ditulis di bagian sampul dokumen

PENGENDALIAN DOKUMEN UPT PUSKESMAS TONDANO 3

 SOP

JUDUL SOP

Nomor : SOP/TDN/001/II/2020
Revisi Ke : 01
No. Copy Dokumen :
Berlaku Tgl : 02 Januari 2020

Disiapkan Oleh Disiapkan Oleh Disiapkan Oleh

Penanggungjawab Admen MR Kepala UPT Puskesmas Tondano

Azizah Urip Mulyani Rizki Anna L, S.KM dr. Atikah

NIP. 19660515 199801 2 002 NIP. 19841223 200902 0 003 NIP. 19650411 200701 2 006

PEMERINTAH KOTA PEKALONGAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TONDANO
Jl. Tondano No. 5a Telp. 424525 Pekalongan

c. Petugas menuliskan dokumen menggunakan ketentuan umum sebagai berikut

1) Naskah dokumen akreditasi diketik pada satu halaman tidak boleh bolak-
balik dengan tipe huruf Arial 11 pt Untuk Kebijakan / surat keputusan dengan
tipe huruf Arial 11 pt,
2) Judul bab/dokumen menggunakan Arial 11 pt ditebalkan, huruf kapital
3) Judul sub bab menggunakan Arial 11 pt ditebalkan
4) Jenis dokumen menggunakan Arial 11 pt ditebalkan
a. Jarak antar baris dibuat 1,5 spasi kecuali untuk judul atau keterangan yang
lebih dari 1 baris.
b. Bahasa yang digunakan adalah bahasa Indonesia baku
c. Ukuran kertas : F4
Tipe Margin :
Top : 2 cm

PENGENDALIAN DOKUMEN UPT PUSKESMAS TONDANO 4

 Bottom : 2 cm
Left : 3 cm
Right : 2 cm
d. Penomeran ditulis secara konisten dari awal sampai akhir naskah. Cara yang
digunakan adalah gabungan antara angka Romawi dan Arab, seperti contoh
berikut:
I.
A.
1.
a.
1)
a)
(1)
(a)

3. PEMBERIAN IDENTITAS DAN PENOMORAN DOKUMEN

a. Setiap dokumen Terkendali memiliki sampul sebagai identitas dan penomoran
dokumen :
1. Logo Pemerintah Kota Pekalongan dan tulisan UPT Puskesmas Tondano
2. Nama / judul dokumen
3. Nomor kode
4. Nomor revisi Tanggal (mulai ) berlaku
Pengkodean dokumen kelompok pelayanan:

1) Administrasi Manajemen dengan kode : A

1) Bab I : A/I
2) Bab II : A/II
3) Bab III : A/III
2) Upaya Kesehatan Masyarakat dengan kode : B
1) Bab IV : B/IV
2) Bab V : B/V
3) Bab VI : B/VI
3) Pelayanan Klinis dengan kode : C
1) Bab VII : C/VII
2) Bab VIII : C/VIII
3) Bab IX : C/IX
b. Tata Cara penomoran Manual Mutu :
Kode Manual Mutu / Bulan penerbitan/ Kode Puskesmas / Nomor Urut /Tahun
penerbitan.

PENGENDALIAN DOKUMEN UPT PUSKESMAS TONDANO 5

 Contoh : MM/1/TDN/001/2020
c. Tata Cara penomoran Surat Keputusan :
Kode Klasifikasi
440 : Kesehatan (Pelayanan UKP)
440.1: Kesehatan (Pelayanan UKM)
870 : Tata Usaha dan Kepegawaian (ADMEN)
Jenis Dokumen / Kode Klasifikasi/Nomor Urut Dokumen / Bulan Penerbitan /
Tahun Penerbitan
Contoh : SK/870/001/I/2020
d. Tata Cara penomoran Pedoman/Panduan:
1. Tata Cara penomoran Pedoman / Panduan internal : Jenis Dokumen /
Nama Puskesmas / BAB /No. Urut / Tahun penerbitan .
a. Contoh penomoran Pedoman / Panduan ADMEN : PDM / TDN / I /
001 / 2020
b. Contoh Penomoran Pedoman / Panduan UKM : PDM / TDN / IV/ 001 /
2020
c. Contoh penomoran Pedoman / Panduan Upaya Promkes :
PDM / TDN / IV /PMK/ 001 / 2020
d. Contoh penomoran Pedoman / Panduan Upaya Kesling :
PDM / TDN / V/ KHL /001 / 2020
e. Contoh Penomoran Pedoman / Panduan Upaya UKP : PDM / TDN / VII/
001 / 2020
f. Contoh penomoran Pedoman / Panduan Sub Unit Laborat :
PDM / TDN /VIII/LAB/001/2020
e. Tata Cara penomoran Pedoman / Panduan eksternal : Jenis Dokumen / Nama
Puskesmas / BAB/No. Urut / Tahun penerbitan .
a. Contoh penomoran Pedoman / Panduan ADMEN : PDMEKS / TDN / I / 001
/ 2020
b. Contoh Penomoran Pedoman / Panduan UKM : PDMEKS / TDN / IV/ 001 /
2020
c. Contoh penomoran Pedoman / Panduan Upaya Promkes :
PDMEKS / TDN/ IV /PKM/ 001 / 2020
d. Contoh penomoran Pedoman / Panduan Upaya Kesling :
PDMEKS / TDN / V/ KSL /001 / 2020
e. Contoh Penomoran Pedoman / Panduan Upaya UKP : PDMEKS / TDN / VII/
001 / 2020
f. Contoh penomoran Pedoman / Panduan Sub Unit Laborat :
PDMEKS/ TDN /VIII/LAB/001/2020

PENGENDALIAN DOKUMEN UPT PUSKESMAS TONDANO 6

f. Tata Cara penomoran Kerangka Acuan : Jenis Dokumen / NAMA
PUSKESMAS /BAB / No. Urut / Tahun penerbitan .
Kerangka Acuan di Instrumen
1. Contoh penomoran Kerangka Acuan ADMEN : KA / TDN/ I/ 001 / 2020
2. Contoh Penomoran kerangka Acuan UKM : KA / TDN / IV/ 001 / 2020
3. Contoh Penomoran Kerangka Acuan UKP : KAK / TDN / VII/ 001 / 2020
Kerangka Acuan di Unit/Pokja
1. Contoh penomoran Kerangka Acuan BP Umum :
KA / BPU / 001/ 2020
2. Contoh penomoran Kerangka Acuan Upaya Kesling :
KA / KSL / 001 / 2020
g. Tata Cara penomoran SOP : Jenis Dokumen / Nama Puskesmas / No. Urut /
BAB / Tahun penerbitan .
SOP di Instrumen
1. Contoh penomoran SOP ADMEN : SOP / TDN / 001 / I / 2020
2. Contoh Penomoran SOP UKM : SOP / TDN / 001 / IV / 2020
3. Contoh Penomoran SOP Upaya UKP : SOP / TDN / BAB /001 / 2020
SOP tidak terdapat di Instrumen
1. Contoh penomoran SOP BPU : SOP / BPU / 001 / 2020
2. Contoh penomoran SOP Upaya Kesling : SOP / KSL / 001 / 2020
h. Audit Internal dengan kode AI.

Jenis Dokumen Keterangan

MM Manual Mutu
SK Surat Keputusan
PDM Pedoman /Panduan
SOP Standar Operasional Prosedur
KAK Kerangka Acuan kegiatan
KAP Kerangka Acuan Program

Sub Unit Keterangan

BPU BP Umum
KIA Kesehatan Ibu dan Anak
BPG BP gigi
IMN Imunisasi
LAB Laboratorium
FAR Farmasi /Obat
LOK Loket pendaftaran dan Rekam Medis

PENGENDALIAN DOKUMEN UPT PUSKESMAS TONDANO 7

 PKM Promosi kesehatan
KSL Kesehatan Lingkungan
P2P Penanggulangan penyakit Menular
UKS Unit Kesehatan Sekolah
TUK Tat Usaha dan kepegawaian
GIZ Gizi
LOG Logistik
i. No. Revisi merupakan urutan revisi sejak pertama kali diterbitkan
j. Halaman diisi nomor halaman dan jumlah halaman dalam dokumen tersebut.

4. PENERBITAN DOKUMEN
a. Setiap dokumen akan diterbitkan atau direvisi, suatu dokumen terlebih dulu harus
dibicarakan dengan petugas yang bersangkutan berkaitan dengan pelaksanaan
dan pengendalian dokumen tersebut.
b. Konsep dokumen harus diedarkan kepada semua pihak yang berkepentingan
untuk diberi saran atau komentar
c. Setelah mendapat pengesahan/persetujuan, dokumen diperbanyak dan
didistribusikan kepada semua pihak yang berkepentingan
d. Sub Unit/Bagian yang menerima distribusi salinan dokumen harus
menandatangani formulir tanda bukti penerimaan dokumen. Dokumen asli
disimpan di arsip sekretariat.
e. Sekretaris mengisi daftar induk dokumen untuk mengetahui distribusi dokumen.
Daftar induk dokumen selalu diperbaharui jika ada perubahan pada dokumen
f. Bila akan dilakukan peminjaman dokumen, maka orang yang akan meminjam
dokumen harus mengisi formulir peminjaman dokumen dengan persetujuan
Manajemen Representatif
g. Salinan Dokumen harus diberi cap “TERKENDALI“ dengan tinta cap berwarna
ungu agar mudah dikenal dan untuk menunjukan dokumen tersebut berlaku.
Contoh form Bukti Penerimaan Dokumen :
BUKTI PENERIMAAN DOKUMEN
Sub Unit : ADMEN

NO No. Dokumen Judul Dokumen No. Copy Ket

Penanggung Jawab
.........................

PENGENDALIAN DOKUMEN UPT PUSKESMAS TONDANO 8

 Contoh Formulir Peminjaman Dokumen :
Tanggal :
Sub Unit :

NO No. Dokumen Judul Dokumen Ket*

*KET : diisi tanggal kembali dan paraf Ketua Tim mutu jika sudah kembali
Mengetahui Penanggung jawab unit

Ketua Tim Mutu ...........................

Contoh Daftar Induk Dokumen :
DAFTAR INDUK DOKUMEN
Sub Unit : ADMEN

NO No. Dokumen Judul Dokumen KET*

*KET : diisi status revisi

5. PENERBITAN ULANG DOKUMEN

a. Suatu dokumen dapat diterbitkan ulang, termasuk Pedoman Mutu , jika:
1. Mengalami revisi
2. Terjadi perubahan sistem mutu
3. Ada perubahan struktur organisasi yang mempengaruhi isi dokumen
4. Ada perubahan teknologi
5. Prosedur sudah tidak sesuai dengan urutan pelaksanaan tugas
b. Bila terjadi penerbitan ulang , dokumen lama yang bersangkutan ditarik dengan
formulir penarikan dokumen
Contoh formulir penarikan dokumen
FORMULIR PENARIKAN DOKUMEN
Tanggal :
Sub Unit : ADMEN

NO No Dokumen Judul Dokumen KET*

*KET : diisi penyebab penarikan dokumen (revisi , perubahan

sistem ,dsb)

PENGENDALIAN DOKUMEN UPT PUSKESMAS TONDANO 9

 Mengetahui MR Penanggung Jawab Unit

............................... ..............................

6. PEREVISIAN DOKUMEN
Sesuai jenis dokumen , dapat diajukan permohonan revisi oleh peninjau dokumen
terkait , dengan menggunakan formulir usulan revisi
a. Setelah disetujui , kemudian dapat dilakukan revisi dokumen
b. Berikut peninjau dokumen dan yang menyetujui revisi
Jenis Dokumen Peninjau Menyetujui
Manual Mutu Ketua Tim Mutu Kepala Puskesmas
SOP Penanggung Jawab Unit Ketua Tim Mutu
SK Kepala Puskesmas
Kerangka Acuan Penanggung jawab unit Kepala Puskesmas
Contoh Formulir Permohonan Revisi
FORMULIR USULAN REVISI
Tanggal :
Unit :
No Dokumen Judul Dokumen Revisi Ke Pertimbangan / Alasan Rencana Revisi

Telah diperiksa Oleh Penanggung Jawab Unit

............................................
7. DISTRIBUSI DOKUMEN
a. Semua dokumen sistem manajemen mutu harus didistribusikan secara tercatat
sesuai ketentuan yang telah disepakati. Formulir pendistribusian dapat mengikuti
format yang telah ditetapkan.
b. Setiap dokumen sistem manajemen mutu harus diberi status yang jelas dengan
menggunakan cap warna ungu untuk dokumen TERKENDALI dan untuk
dokumen TIDAK TERKENDALI dan cap warna merah untuk dokumen
KEDALUARSA.
c. No. Copyan dokumen ditulis di halaman depan/ sampul dokumen kemudian
ditulis di formulir distribusi dokumen dan bukti penerimaan dokumen
Contoh Distribusi Dokumen :
Distribusi Dokumen antar unit

No.Copy dokumen diberikan ke

ADMEN UKP UKM
No Unit No Dokumen Judul B B K A G P L I P K K G P KE
Dokumen P P I P I R A M R E I I 2
U G A T Z M B N O S A Z P
M L I
K I
E N

PENGENDALIAN DOKUMEN UPT PUSKESMAS TONDANO 10

 S G
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Distribusi Dokumen antar EP

No Unit No.dokumen Judul Dokumen I II III IV V VI VII VIII IX

8. PENARIKAN DAN PEMUSNAHAN DOKUMEN

a. Bila suatu dokumen direvisi dan dokumen baru telah dibuat , maka Manejemen
Representatif harus menarik kembali semua salinan dokumen yang direvisi
b. Tiap unit salinan dokumennya ditarik , harus mengisi formulir penarikan dokumen
c. Salinan dokumen yang sudah ditarik , dimusnahkan dengan cara dibakar dan
dicatat dalam formulir berita acara pemusnahan dokumen
d. Setelah dokumen ditarik , Manejemen Representatif mamberi cap
“KEDALUARSA “ dengan tinta warna merah pada dokumen asli dari tiap
dokumen yang telah direvisi dan disimpan dalam arsip khusus oleh Wakil
Manejemen , untuk menunjukan dokumen asli tersebut sudah tidak berlaku lagi
e. Formulir Penarikan dokumen dan formulir berita acara pemusnahan dokumen
disimpan di sekretariat
9. PENINJAUAN KEMBALI DOKUMEN
Setiap Dokumen ditinjau ulang secara berkala 2 tahun sekali atau dilakukan revisi
a. Bila tidak diperlukan maka MR membubuhkan paraf dan tanggal di bagian
rekaman historis dokumen asli sebagai tanda dokumen masih relevan dan masih
bisa digunakan
b. Bila revisi diperlukan, maka dokumen harus ditulis ulang dan diberi nomor revisi
yang baru sesuai dengan prosedur perevisian dokumen

E. PENYIMPANAN DOKUMEN/ REKAM/ ARSIP

1. Dokumen Rekam Medik (RM) inaktif wajib disimpan sekurang-kurangnya 2(dua)
tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien meninggal, atau pindah tempat. Setelah
batas waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, rekam medis dapat
dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan dan persetujuan lain harus disimpan
jangka waktu 10 tahun terhitung dari tanggal dibuatnya
2. Dokumen resep yang telah terlayani dipelihara dan disimpan minimal 3 (tiga) tahun
dan dikelompokkan sesuai jenis pasiennya yaitu : pasien umum, pasien BPJS (PBI,

PENGENDALIAN DOKUMEN UPT PUSKESMAS TONDANO 11

 non PBI, Mandiri) dan pasien Jamkesda kemudian disimpan dalam 1 (satu) folder
setiap harinya.
3. Penyimpanan dokumen/ arsip perkantoran sesuai dengan sistem penyimpanan
aturan Pemerintah Kota Pekalongan. yaitu dengan Peraturan Walikota Pekalongan
Nomor 54 Tahun 2013 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Di Lingkungan
Pemerintah Kota Pekalongan dengan alur sebagai berikut :
a. Surat Masuk
1) Surat masuk diterima oleh bagian pengadministrasi surat pada unit kerja
2) Pengadministrasi surat melakukan pencatatan data agenda surat masuk
dan melakukan penyimpanan
3) Pengguna tujuan surat dapat melihat dan memeriksa data maupun isi surat
masuk yang ditujukan kepadanya.
4) Apabila surat masuk tersebut salah alamat, terdapat fasilitas khusus untuk
mengembalikan ke pengadministrasi surat agar dilakukan penyesuaian.
5) Pengguna tujuan surat dapat menangani surat masuk dengan membuat
disposisi.
b. Disposisi
1) Alur disposisi merupakan kelanjutan dari penanganan surat masuk atau
disposisi lanjutan,
2) Pembuat disposisi merupakan pengguna tujuan surat yang menerima surat
masuk pertama kali atau penerima disposisi yang melakukan disposisi
lanjutan.
3) Format disposisi dilengkapi dengan keterangan perintah yang diberikan
kepada penerima disposisi.
4) Data disposisi yang telah diisikan akan tersimpan dalam basis data yang
terpusat dan sistem secara otomatis akan melengkapi dengan lampiran
dokumen surat masuk.
5) Penerima disposisi harus menindaklanjuti disposisi dan melaporkan
pelaksanaan tindak lanjut disposisi kepada pembuat disposisi.
6) Apabila diperlukan, penerima disposisi dapat melakukan disposisi lanjutan
kepada pejabat di bawahnya.
c. Surat Keluar
1) Konsep surat dibuat oleh unit kerja yang mempunyai inisiatif untuk
membuat konsep surat keluar.
2) Konsep surat dibuat dengan menggunakan template/borang acuan sesuai
dengan ketentuan yang mengatur tentang tata naskah dinas pada
Pemerintah Kota Pekalongan.
3) Konsep surat harus diajukan kepada atasan untuk mendapat persetujuan.

PENGENDALIAN DOKUMEN UPT PUSKESMAS TONDANO 12

 4) Surat yang telah disetujui oleh atasan diberi nomor sesuai dengan format
penomoran agenda surat keluar.
5) Surat yang telah diberi nomor kemudian dicetak dan dibubuhi tanda tangan
dan cap sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
6) Langkah terakhir adalah melakukan pemindaian untuk disimpan sebagai
file elektronik atau dikirim ke SKPD/Unit Kerja tujuan
d. Penyimpanan dokumen/arsip kepegawaian puskesmas dilakukan dengan
menggunakan box file masing-masing nama pegawai dengan urutan arsip
kepegawaian yang ditentukan.
d. Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan dimasing- masing kelompok
pelayanan, sedangkan di administrasi dan manajemen (admen) menyimpan
master/Induk dokumen semua kelompok pelayanan dan program.
contoh penomoran surat keluar :
Kode Surat/Nomor Urut/Bulan penerbitan (Angka Romawi)/Tahun penerbitan
800 / 001 / I / 2020
F. PEMINJAMAN DOKUMEN.
1) Peminjaman dokumen dari antar unit / lintas unit dengan mempergunakan ekpedisi
peminjaman, sedangkan
2) Peminjaman dari luar organisasi / peminjaman yang dilakukan oleh lintas sektor
atau dinas atasan harus memekai surat resmi dan melewati ketetatausahaan.
G. PELAPORAN KE DINAS KESEHATAN KOTA PEKALONGAN
Pelaporan pelayanan dan kegiatan UPT Puskesmas Tondano dikirim oleh
penanggungjawab masing-masing pelayanan dengan melaporkan ke bagian Tata
Usaha dengan mengisi dan menandatangani bukti pengiriman laporan pelayanan
dengan ketentuan pelaporan harus terkirim sebelum tanggal 10 setiap bulannya.
H. FORMAT- FORMAT.
Untuk menyeragamkan format yang digunakan di UPT Puskesmas Tondano.
dilampirkan format- format sebagai berikut:
1. Format disposisi surat masuk,
2. Format surat keluar,
3. Format Surat Keputusan / Kebijakan,
4. Format Standar Prosedur Operasional (SOP),
5. Format rekam klinis / Medik,
6. Format resep,
7. Administrasi Tindakan,
8. Kuitansi Tindakan
9. Format rujukan eksternal dan Format rujukan internal,
10. Format persetujuan tindakan (Inform Consent),

PENGENDALIAN DOKUMEN UPT PUSKESMAS TONDANO 13

11. Format penolakan pengobatan,
12. Format Penolakan tindakan,
13. Format permintaan rujukan eksternal,
14. KIR Umum
15. KIR Capeng
16. Surat Keterangan Dokter

PENGENDALIAN DOKUMEN UPT PUSKESMAS TONDANO 14