PENANGANAN KEBAKARAN

No. Dokumen :
/DT/POKJA/III/IV/2016
No. Revisi
:1
TanggalTerbit :4/4/2016
Halaman
:1/2

DAFTR
TILIK

dr. Hj. Hasbiah

NIP. 19810707
200604 2 016

Puskesmas
TelukBayur

Ruangan

Nama Petugas

Tanggal Pelaksanaan

:4/4/2016
Dilaksanakan

No Kegiatan
Ya

Tidak Tidak
Berlaku

1.

Apakah Petugas memberikan isyarat tanda ada kebakaran

(membunyikan kentungan sesuai tanda bunyi kebakaran)

.
Apakah Petugas mengambil APAR dari lokasi yang mudah
dijangkau
.

3.

Apakah Petugas menggunakan APAR dengan metode

TATS pada sumber kebakaran.

Apakah Petugas menganjurkan semua yang berada
didalam gedung agar tidak panik dan keluar mengikuti

jalur evakuasi menuju titik kumpul.

TOTAL

Tingkat Kepatuhan

= x 100
= ..%
Berau,
Pelaksana / Auditor

()