LANGKAH – LANGKAH PENCEGAHAN DAN PENGAMANAN PASIEN

RESIKO JATUH
No. Dokumen : /TKP/DTL/2019

No. Revisi : 00
DAFTAR
TILIK Tanggal Terbit :

Halaman :1/1

PUSKESMAS WATULIMO Dr. MORO PRASTYO

KABUPATEN TRENGGALEK NIP. 19720124 200604
1 0004

Contoh Daftar Tilik

Unit :……………………………………………………………………
Nama Petugas :……………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan :……………………………………………………………………

No Jenis Layanan Ya Tidak

TINDAKAN PENCEGAHAN UMUM:
1. Apakah Petugas memberikan orientasi ruangan pada pasien
maupun keluarga
2. Apakah Petugas memposisikan tempat tidur serendah mungkin,
roda terkunci, kedua sisi pegangan tempat tidur terpasang dengan
baik.
3. Apakah Petugas menjaga ruangan rapi.
Apakah petugas memastikan Benda – benda pribadi pasien berada
dalam jangkauan
4. Apakah Petugas menjaga agar Pencahayaan di ruangan adekuat
5. Apakah Petugas Menyarankan agar menggunakan alas kaki yang
tidak licin untuk pasien yang dapat berjalan (kecuali untuk unit
tertentu.
6. Apakah Petugas melakukan Edukasi orangtua/ pendamping untuk
selalu mendampingi anak bila ke kamar mandi.
Apakah Petugas menjaga Lingkungan harus bebas dari kondisi
7.
yang mengandung risiko (contoh; lantai licin, kamar mandi yang
basah sehingga berpotensi membuat pasien lebih mudah jatuh).
Apakah Petugas memberikan edukasi pencegahan jatuh pada
8.
pasien / keluarga

UNTUK PASIEN YG TERIDENTIFIKASI MEMILIKI RESIKO JATUH

TINGGI
1. Apakah Petugas melakukan tindakan pencegahan umum
Apakah Petugas masangkan gelang khusus / pita berwarna kuning
2
sebagai tanda risiko pasien jatuh.

Apakah Petugas menempatkan pasien dekat nurse station bila

3.
memungkinkan.

Apakah Petugas mengunjungi dan memonitor pasien setiap dua

4.
jam

Apakah Petugas atau keluarga mendampingi pasien ke kamar

5
mandi dan tidak meninggalkan pasien di kamar mandi, anjurkan
menggunakan tempat duduk di kamar mandi saat pasien mandi.

Apakah Petugas melibatkan keluarga/pendamping pasien dalam

6. membantu aktivitas sehari- hari

Apakah Petugas mengkomunikasikan risiko pasien jatuh pada saat

7. laporan antar shift

Compliance Rate (CR):.............% WATULIMO.....................

Pelaksana / Auditor

……………………………………….
NIP: ………………..........................