KEPATUHAN PROSEDUR

PENCEGAHAN PENULARAN
INFEKSI MELALUI TRANSMISI
AIR BORN
No. Dokumen :
/SOP/PPI/2019
No. Revisi :
DAFTAR 00
TILIK Tanggal Terbit :
6 Maret 2019
Halaman :
1/1

UPT PUSKESMAS Dr. AINUR ROFIQ

BENDUNGAN NIP. 19680429 200904 1 00 1

Unit :…………………………………………………………………...
Nama Petugas :………………………………………...…………………………
Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………….………………………….

No Kegiatan Ya Tidak TB
1 Apakah petugas menggunakan APD (Alat
Pelindung Diri) seperti sepatu, sarung tangan,
masker, dan apron (jika baju kemungkinan
terpercik cairan tubuh pasien)?
2 Apakah petugas melakukan pemeriksaan kepada
pasien?
3 Apakah petugas menempatkan pasien dengan
sistem triase (pemilahan pasien menurut derajat
kegawatan)?
4 Apakah petugas melakukan observasi di UGD
selama 24 jam.?
5 Apakah petugas mempersiapkan kamar rawat
inap sesuai jenis kelamin?
6 Apakah petugas memberikan masker ketika akan
dibawa ke ruangan kamar rawat inap?
7 Apakah petugas membawa pasien keruangan
kamar rawat inap yang telap dipersiapkan?
8 Apakah petugas memberikan posisi yang nyaman
di tempat tidur pasien?
9 Apakah petugas menempatkan cairan infus pada
tiang menyesuaikan posisi tangan yang diinfus?
10 Apakah petugas menutup pintu kamar rawat
inap?
11 Apakah petugas melepas semua APD dan
melakukan cuci tangan?
Jumlah

Compliance rate (CR) …YA………X 100…=………%.

YA+TIDAK
……
…………………………

Pelaksana/ Auditor

(………………………………)