1 BAGAIMANA PRINSIP PENERAPAN PPI DALAM TINDAKAN

1 Prinsip kewaspadaan standar diterapkan sesuai prosedur

2 Prinsip kewaspadberdasarkan transmisi diterapkan sesuai prosedur
3 Pelayanan kesehatan dengan bundles Healthcare Associated Infections (HAIs)

2 SEBUTKAN 6 INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN

1 Ketepatan identifikasi pasien
2 Peningkatan komunikasi efektif
3 Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (Hight allert)
4 Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur,tepat operasi pasien
5 Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
6 Pengurangan risiko pasien jatuh

3 PEMERIKSAAN FISIK PADA ASUHAN IBU HAMIL MELIPUTI APA SAJA?

tanda-tanda vital, berat badan, tinggi badan, Lingkar

Lengan Atas (LILA), mata, gigi mulut, payudara, jantung-
paru, abdomen, ekstremitas atas dan bawah, serta refleks
patella.

4 LANGKAH MAK III

1 Memberikan Utero tonika sejenis oksitoksin 1 menit setelah bayi lahir
2 Menjepit & memotong talipusat
3 Penenggangan tali pusat

Apabila ada tanda2 placenta sdh lepas & TP

bertambah panjang maka dilakukan pengeluaran
dengan tekanann berlawanan arah simpisis (dorso
4 cranial )
5 plcetan lahir dengan di putar arah jarum jam
6 cek kelengkapan placenta
7 masage uterus
5 BAGAIMANA CARA MENILAI BAYI BARU LAHIR DALM USAHA BERNAFAS
Dilihat dari tangiangan bayi, apakah menangis kuat, merintih, tidak menangis.

KETERANGAN
UNTUK TERAMPIL PERTANYAAN NO 1,2
UNTUK MAHIR & PERTAMA PERTANYAAN NO 1s/d 3
UNTUK PENYELIA & MUDA PERTANYAAN NO 1 s/d ,4
UNTUK MADYA PERTANYAAN NO 1 s/d5
TATA CARA PENGISIAN
PADA BAWAH JUDUL TULISAN PUSKESMAS KARANGANYAR II DI GANTI SESUAI
PUSKESMAS MASING

LAKUKAN √ ( PADA KOLOM YA )

TANGGAL & HARI DI TULIS TANGAN JANGAN DIKETIK

UNTUK (………………..) PADA BAWAHNYA NAMA PESERTA DITULIS OLEH NAMANYA

PESERTA & GELAR SESUAI PENGAJUAN KREDEN DIATASNYA DI BUBUHI TTD PESERTA.
TULIS TANGAN JANGAN DI KETIK
 LEMBAR OBSERVASI
PERASAT : Melakukan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
Daftar tilik pelaksanaan Perasat PPI pelayanan kebidanan asuhan ibu bersalin di Puskesmas karanganyar II

NO URAIAN KEGIATAN YA
1 Mencuci tangan sebelum tindakan,
Memakaian APD, ( masker,Apron, Sarung tangan, kacamata, sepatu
2 boot),
3 Menyiapkan & menata linen,
Meletakan instrumen pada tempatnya ( dekontaminasi alat ),stril &
4 non Steril
Meryiapkan Pengelolaan limbah (jaringan plasenta, sisa konsepsi,
5 darah, benda tajam, nanah, cairan ketuban)
6 Mempersilahkan pasien/klien pada tempat pelayanan
Menjaga kebersihan/etika batuk dan bersin, & kewaspadaan
7 transmisi melalui kontak, droplet dan udara,
Menjalankan bundles HAIs dalam hal ini meliputi: Infeksi Aliran Darah
8 (IAD), Infeksi Saluran Kemih (ISK)
Membuang sampah sesuai dengan tempatnya, sampah infeksius &
non infeksius ( pengendalian lingkungan ),Membersihkan tempat,
9 alat,& pasien,

Melepaskan APD, & membuang Pd yg BHP, dan membersihkan PD

10 yang bisa di pakai ulang, Mencuci tangan kembali

Ket : beri tanda √ pada kolom ya bila dilakukan , & √ pada kolom tidak bila tidk dilakukan
Di ujikan
Hari :
Tanggal :

TIM PENGUJI PESERTA UJI

(............................................) (..................................................)
ksi (PPI)
Puskesmas karanganyar II

TIDAK

PESERTA UJI

...........................................)
 LEMBAR OBSERVASI
PERASAT : Melakukan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
Daftar tilik pelaksanaan Perasat PPI pelayanan kebidanan asuhan ibu Hamil di Puskesmas karanganyar II

NO URAIAN KEGIATAN YA
1 Mencuci tangan sebelum tindakan,

2 Memakaian APD, ( masker,Apron, Sarung tangan),

3 menyiapkan linen,

Meletakan instrumen pada tempatnya ( dekontaminasi

4 alat ) steril & On Steril, mempersilahkan pasien/klien sesuai
dengan posisi perasatnya,

Menjaga kebersihan/etika batuk dan bersin waspada

5
terhadap transmisi melalui kontak, droplet dan udara,

Membuang sampah sesuai dengan tempatnya, sampah

6
infeksius & non infeksius ( pengendalian lingkungan ),

7 Membersihkan tempat, alat,& pasien,

8 Melepaskan APD,Membuang Pd yg BHP,
9 Mencuci tangan kembali.

Ket : beri tanda √ pada kolom ya bila dilakukan , & √ pada kolom tidak bila tidk dilakukan
Di ujikan
Hari :
Tanggal :

TIM PENGUJI PESERTA UJI

(............................................) (..................................................)
nfeksi (PPI)
di Puskesmas karanganyar II

TIDAK

PESERTA UJI

..........................................)
 LEMBAR OBSERVASI
PERASAT : Penerapan Keselamatan Pasien (Patient Safety)

Daftar tilik pelaksanaan Perasat Penerapan Keselamatan Pasien (Patient Safety) pelayanan kebidanan
asuhan ibu Hamil di Puskesmas karanganyar II

NO URAIAN KEGIATAN YA
Mengidentifikasi pasien/klien dengan benar, ( RM & Buku KIA )
Meningkatkan komunikasi yang efektif,
Mengurangi risiko infeksi akibat pemeriksaan kesehatan ;
Dalam mengatur sikap / posisi pasien dari anamnesa sampai selesai
pemeriksaan harus memperhatiakn ; mengurangi risiko cedera
pasien/klien akibat terjatuh ,KNC,KTC,KTD.

Melakukan pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien/klien

yaitu: Kondisi Potensial Cedera (KPC), Kejadian Nyaris Cedera (KNC),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kejadian Tidak Diharapkan (KTD).

meningkatkan keamanan obat-obatan

Ket : beri tanda √ pada kolom ya bila dilakukan , & √ pada kolom tidak bila tidk dilakukan
Di ujikan
Hari :
Tanggal :

TIM PENGUJI PESERTA UJI

(............................................) (..................................................)
ty)

pelayanan kebidanan

TIDAK

PESERTA UJI

...........................................)
 LEMBAR OBSERVASI
PERASAT : Pemasangan Infus
Daftar tilik pelaksanaan Perasat Pemasangan Infus pelayanan kebidanan asuhan ibu Hamil di Puskesmas
karanganyar II

NO URAIAN KEGIATAN YA
1.Menyiapkan pemasangan infus
Menyiapkan ruangan, alat dan obat.
Melakukan Persetujuan (informed consent) tentang
rencana tindakan.
Memakai Alat Pelindung Diri (APD).
Mengkonfermasi Identitas dan keluhan pasien/klien
Memposisikan Pasien/klien
2. Memasang infus
Menentukan lokasi insersi kateter vena
Melakukan desinfeksi lokasi insersi kateter vena
Melakukan Insersi kateter vena
Menyambungkan Selang infus yang sudah berisi cairan
dengan kateter vena
Melakukan Fiksasi kateter vena
Mengatur tetesan infus sesuai kebutuhan
Pengelolaan peralatan BHP
3. Melaporkan hasil pemasangan infus
Melaporkan hasil pemasangan infus,& disampaikan pihak
terkait

Ket : beri tanda √ pada kolom ya bila dilakukan , & √ pada kolom tidak bila tidk dilakukan
Di ujikan
Hari :
Tanggal :

TIM PENGUJI PESERTA UJI

(............................................) (..................................................)
uhan ibu Hamil di Puskesmas

TIDAK

PESERTA UJI

.........................................)
 LEMBAR OBSERVASI
PERASAT : Pemenuhan Kebutuhan Oksigen
Daftar tilik pelaksanaan Perasat Pemenuhan Kebutuhan Oksigen pelayanan kebidanan asuhan ibu Hamil di
karanganyar II

NO URAIAN KEGIATAN
1.Menyiapkan pemasangan oksigen
Mempersiapkn ruangan dan alat
Melaksanakan Persetujuan (informed consent) tentang rencana
tindakan.
Memakai Alat Pelindung Diri (APD)
Konfirmasi Identitas dan keluhan pasien/klien
Memposisikan Pasien/klien
2.Memasang oksigen
Memasang Selang oksigen
Mengatur Aliran oksigen sesuai kebutuhan.
Pengelolaan Peralatan habis pakai
Menindaklanjuti Hasil pemasangan oksigen
3.   Melaporkan hasil pemasangan oksigen
Mecatat Proses dan hasil pemasangan oksigen dalam rekam
medis,disampaikan kepada pihak terkait.

Ket : beri tanda √ pada kolom ya bila dilakukan , & √ pada kolom tidak bila tidk dilakukan
Di ujikan
Hari :
Tanggal :

TIM PENGUJI

(............................................)
n Oksigen
an kebidanan asuhan ibu Hamil di Puskesmas

YA TIDAK

PESERTA UJI

(..................................................)
 LEMBAR OBSERVASI

PERASAT : Pemberian Dukungan Psikologis dan Emosional Pada Pasien/Klien

Daftar tilik pelaksanaan Perasat Pemberian Dukungan Psikologis dan Emosional Pada Pasien/Klien
pelayanan kebidanan asuhan ibu Hamil di Puskesmas karanganyar II

NO URAIAN KEGIATAN YA
1.   Menyiapkan pemberian dukungan psikologis dan
emosional
Menyiapkan Ruangan dan alat.
Melaksanakan Persetujuan (informed consent) tentang
rencana tindakan

Konfirmasi Identitas dan kebutuhan pasien/klien

2.   Melaksanakan prosedur dukungan psikologis dan

emosional.
Melaksanakan identifikasi Masalah.
Melakukan dukungan psikologis dan emosional sesuai
kebutuhan
Melakukan rujukan sesuai kondisi pasien/klien

3.   Melaporkan hasil dukungan psikologis dan emosional

Mencatat Proses dan hasil,kepada pihak terkait sesuai

ketentuan kepada pihak terkait sesuai ketentuan

Ket : beri tanda √ pada kolom ya bila dilakukan , & √ pada kolom tidak bila tidk dilakukan
Di ujikan
Hari :
Tanggal :

TIM PENGUJI PESERTA UJI

(............................................) (..................................................)
Pada Pasien/Klien

osional Pada Pasien/Klien

anganyar II

TIDAK

PESERTA UJI

..........................................)
 LEMBAR OBSERVASI
PERASAT : Personal Hygiene
Daftar tilik pelaksanaan Perasat Personal Hygiene pelayanan kebidanan asuhan ibu Hamil di Puskesmas karang
II

NO URAIAN KEGIATAN YA
1.      Menyiapkan personal hygiene
Menyiapkn ruangan dan alat
Melaksankan Persetujuan (informed consent) tentang personal hygiene
didapatkan
Memakai Alat Pelindung Diri (APD)
Konfirmasi Identitas dan keluhan pasien/klien

2.     Melaksanakan personal hygiene

Posisi pasien/klien diatur sesuai kebutuhan.
Membersihkan bagian bagian tubuh pasien/klien
Mengobervasi perubahan yang terjadi pada pasien/klien
Melaporkan pelaksanaan personal hygiene

Ket : beri tanda √ pada kolom ya bila dilakukan , & √ pada kolom tidak bila tidk dilakukan
Di ujikan
Hari :
Tanggal :

TIM PENGUJI PESERTA UJI

(............................................) (............................................
il di Puskesmas karanganyar

TIDAK

PESERTA UJI

..........................................)
 LEMBAR OBSERVASI
PERASAT : Penilaian Awal Bayi Baru Lahir (BBL)

Daftar tilik pelaksanaan Perasat Penilaian Awal Bayi Baru Lahir (BBL) pelayanan kebidanan asuhan BBL di Pus
karanganyar II

NO URAIAN KEGIATAN
1.          Menyiapkan penilaian awal BBL
Menyiapkan ruangan dan alat.
Melksnakan Persetujuan (informed consent) tentang rencana tindakan
Memakai Alat Pelindung Diri (APD)
Konfirmasi identitas bayi
2.          Melaksanakan prosedur penilaian awal BBL
Mengatur Posisi BBL.
Menilai usaha nafas BBL
Menilai Tonus otot BBL
Menjaga Kehangatan BBL
Menindaklanjuti hasil penilaian awal
3.          Melaporkan penilaian awal BBL
Proses dan hasil dicatat sesuai prosedur disampaikan pada pihak terkait
Menyampaikan catatan pada pihak terkait

Ket : beri tanda √ pada kolom ya bila dilakukan , & √ pada kolom tidak bila tidk dilakukan
Di ujikan
Hari :
Tanggal :

TIM PENGUJI

(............................................)
hir (BBL)

anan kebidanan asuhan BBL di Puskesmas

YA TIDAK

PESERTA UJI

(..................................................)
 LEMBAR OBSERVASI
PERASAT : Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS) dan Bayi Muda (MTBM)

Daftar tilik pelaksanaan Perasat Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS) dan Bayi Muda (MTBM) pelayanan
kebidanan asuhan Byi & balita di Puskesmas karanganyar II

NO URAIAN KEGIATAN YA
1.   Menyiapkan MTBS dan MTBM
a.        Menyipkan ruangan dan alat disiapkan
b.        Melaksanakan Persetujuan (informed consent) tentang rencana
tindakan
c.        Memakai Alat Pelindung Diri (APD)
d.        Konfirmasi Identitas bayi/anak
2.   Melaksanakan prosedur MTBS dan MTBM
a.          Mengidentifikasi gejala balita sakit dan bayi muda
b.          Mengklasifikasi Hasil identifikasi
c.          Apabila Hasil klasifikasi merah dirujuk
d.          Melaksanakan Tatalaksana hasil klasifikasi bagan kuning
3.   Melaporkan hasil MTBS dan MTBM
a.            Proses dicatat di form
b.          Catatan disampaikan kepada pihak terkait

Ket : beri tanda √ pada kolom ya bila dilakukan , & √ pada kolom tidak bila tidk dilakukan
Di ujikan
Hari :
Tanggal :

TIM PENGUJI PESERTA UJI

(............................................) (..................................................)
uda (MTBM)

Muda (MTBM) pelayanan

TIDAK

PESERTA UJI

..........................................)
 LEMBAR OBSERVASI
PERASAT : Tatalaksana Awal pada Bayi Baru Lahir
(BBL) Bermasalah

Daftar tilik pelaksanaan Perasat Tatalaksana Awal pada Bayi Baru Lahirpelayanan kebidanan asuhan Bayi d
karanganyar II

NO URAIAN KEGIATAN
1.     Menyiapkan tata laksana awal pada BBL bermasalah
a.          Menyiapkan ruangan, alat dan obat.
b.          Melaksanakan Persetujuan (informed consent) tentang rencana tindakan
c.          Memkai Alat Pelindung Diri (APD) digunakan sesuai standar.
d.         Konfimasi Identitas bayi
2.     Melaksanakan prosedur tatalaksana awal pada BBL bermasalah.
a.          Mengidentifikasi Kondisi BBL bermasalah
b.          Melaksankan penatalaksanan awal pada BBL bermasalah
c.          Menindaklanjuti Hasil tatalaksana BBL bermasalah
3.      Melaporkan hasil tatalaksana awal pada BBL bermasalah
a.          Proses dan hasil dicatat sesuai standar.
b.         Menyampaikan Catatan kepada pihak terkait

Ket : beri tanda √ pada kolom ya bila dilakukan , & √ pada kolom tidak bila tidk dilakukan
Di ujikan
Hari :
Tanggal :

TIM PENGUJI

(............................................)
u Lahir

an kebidanan asuhan Bayi di Puskesmas

YA TIDAK

PESERTA UJI

(..................................................)
 LEMBAR OBSERVASI
(BBL) Bermasalah

Daftar tilik pelaksanaan Perasat Asuhan Bayi Sehari-Hari pelayanan kebidanan asuhan Bayi di Puskesmas kara

NO URAIAN KEGIATAN
1.   Menyiapkan asuhan bayi sehari-hari
a.        Menyiapkan ruangan dan alat
b.        Melaksanakan Persetujuan (informed consent) tentang rencana
tindakan.
c.        Memakai Alat Pelindung Diri (APD)
d.       Konfirmasi Identitas bayi
2.   Melaksanakan prosedur asuhan bayi sehari-hari
a.        Memandikan Bayi.
b.        Merawat tali pusat.
c.        Melakukan Pijat bayi sehat
d.        Memfasilitasi pemberian ASI MPASI sesuai kebutuhan.
e.        Melakukan Deteksi tanda bahaya bayi
f.         Menindak lanjuti Hasil asuhan bayi sehari-hari
3.   Melaporkan hasil asuhan bayi sehari hari
a.        Mencatat Proses dan hasil
b.        Menyampaikan catatan kepada pihak tekait

Ket : beri tanda √ pada kolom ya bila dilakukan , & √ pada kolom tidak bila tidk dilakukan
Di ujikan
Hari :
Tanggal :

TIM PENGUJI

(............................................)
asuhan Bayi di Puskesmas karanganyar II

YA TIDAK

PESERTA UJI

(..................................................)
 LEMBAR OBSERVASI
PERASAT : Asuhan pada Bayi dengan Masalah yang Lazim Timbul

Daftar tilik pelaksanaan PerasatAsuhan pada Bayi dengan Masalah yang Lazim Timbul pelayanan kebidana
asuhan Bayi di Puskesmas karanganyar II

NO URAIAN KEGIATAN YA
1.   Menyiapkan asuhan pada bayi dengan masalah yang lazim timbul.
a.    Menyiapkan ruangan, alat dan obat
b.    Melaksnakan Persetujuan (informed consent) tentang rencana
tindakan
c.    Memakai Alat Pelindung Diri (APD)
d.   Konfirmasi Identitas
2.   Melaksanakan prosedur asuhan pada bayi dengan masalah yang
lazim timbul
a.    mengidentifikasi Kondisi bayi.
b.    Menangani Masalah bayi.
c.    Menindaklanjuti hasil asuhan bayi dengan masalah
3.    Melaporkan hasil asuhan pada bayi dengan masalah yang lazim
timbul
a.    Mencatat proses dan hasil.
b.    Menyampaikan catatan kepada pihak tekait

Ket : beri tanda √ pada kolom ya bila dilakukan , & √ pada kolom tidak bila tidk dilakukan
Di ujikan
Hari :
Tanggal :

TIM PENGUJI PESERTA UJI

(............................................) (...............................................
mbul

bul pelayanan kebidanan

TIDAK

PESERTA UJI

........................................)
 LEMBAR OBSERVASI
PERASAT : Pengelolaan Vaksin

Daftar tilik pelaksanaan Perasat Pengelolaan Vaksin pelayanan kebidanan di Puskesmas karanganyar II

NO URAIAN KEGIATAN YA
1.   Menyiapkan pengelolaan vaksin
a.    Menyiapkan ruangan dan alat
b.    Penyiapkan Vaksin
c.    Menyiapkan Sarana dan prasarana
2.   Melaksanakan prosedur pengelolaan vaksin
a.    Melakukan Penerimaan dan pengambilan vaksin
b.    Melakukan Penyimpanan vaksin.
c.    Menindaklanjuti Hasil pengelolaan vaksin
3.   Melaporkan hasil pengelolaan vaksin
a.    Mencatat proses dan hasil
b.   Catatan disampaikan kepada pihak terkait

Ket : beri tanda √ pada kolom ya bila dilakukan , & √ pada kolom tidak bila tidk dilakukan
Di ujikan
Hari :
Tanggal :

TIM PENGUJI PESERTA UJI

(............................................) (..................................................)
uskesmas karanganyar II

TIDAK

PESERTA UJI

........................................)
 LEMBAR OBSERVASI
PERASAT : Pemberian Imunisasi Tetanus Toxoid (TT)

Daftar tilik pelaksanaan Perasat Pemberian Imunisasi Tetanus Toxoid (TT) pelayanan
kebidanan di Puskesmas karanganyar II

NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK

1.   Mempersiapkan pemberian imunisasi TT
a.            Menyiapkan ruangan dan alat.
b.            Menyiapkan Vaksin.
c.            Melaksanakan Persetujuan (informed
consent) tentang rencana tindakan.
d.            Memakai Alat Pelindung Diri (APD).
e.           Menyiapkan Pasien/Klien untuk pemberian
imunisasi TT.
2.   Melaksanakan imunisasi TT
a.            Melakukan Skrining status TT pada
pasien/klien
b.            Memberikn Imunisasi TT diberikan.
c.            Menindaklanjuti Hasil pemberian imunisasi
TT
3.    Melaporkan hasil pemberian imunisasi TT
a.          Mencatat Proses dan hasil.
b.         Catatan disampaikan kepada pihak terkait

Ket : beri tanda √ pada kolom ya bila dilakukan , & √ pada kolom tidak bila tidk dilakukan
Di ujikan
Hari :
Tanggal :

TIM PENGUJI PESERTA UJI

(............................................) (..................................................)
.................)
 LEMBAR OBSERVASI
PERASAT : Pemeriksaan Kehamilan
Daftar tilik pelaksanaan Perasat Pemeriksaan Kehamilan pelayanan kebidanan ANC di Puskesmas karanganyar

NO URAIAN KEGIATAN YA
1.   Menyiapkan pemeriksaan kehamilan
a.        Menyiapkan ruangan, alat dan obat.
b.        Melaksanakan Persetujuan (informed consent) tentang
pemeriksaan
c.        Memakai Alat Pelindung Diri (APD).
d.       Menyiapkan Posisi pasien/klien .
2.   Memeriksa kehamilan
a.          Melaksanakan Anamnesis.
b.          Melaksanakan Pemeriksaan fisik
c.          Melaksanakan Pemeriksaan obstetri.
d.          Melaksanakan Pemeriksaan ginekologi
e.          Melaksanakan Pemeriksaan penunjang
f.           Melaksanakan Skrining kesehatan
g.         Menindaklanjuti Hasil pemeriksaan ibu hamil
3.   Melaporkan hasil pemeriksaan kehamilan
a.          Proses dan hasil dicatat sesuai standar.
b.          Catatan disampaikan kepada pihak terkait

Ket : beri tanda √ pada kolom ya bila dilakukan , & √ pada kolom tidak bila tidk dilakukan
Di ujikan
Hari :
Tanggal :

TIM PENGUJI PESERTA UJI

(............................................) (...........................................
skesmas karanganyar II

TIDAK

PESERTA UJI

.........................................)
 LEMBAR OBSERVASI
PERASAT : Pemeriksaan pada Ibu Bersalin

Daftar tilik pelaksanaan Perasat Pemeriksaan pada Ibu Bersalin pelayanan kebidanan asuhan ibu bersalin di
Puskesmas karanganyar II

NO URAIAN KEGIATAN YA
1.   Menyiapkan pemeriksaan pada ibu bersalin
a.        Menyiapkan ruangan, alat dan obat
b.        Melaksnakan Persetujuan (informed consent) tentang
pemeriksaan
c.        Memakai Alat Pelindung Diri (APD)
d.       Menyiapkan Posisi pasien/klien
2.   Memeriksa ibu bersalin
a.        Melakukan Anamnesis
b.        Melakukan Pemeriksaan fisik umum
c.        Melakukan Pemeriksaan obstetri
d.        Melakukan Pemeriksaan penunjang
e.       Menindaklanjuti hasil pemeriksaan selama proses
persalinan.
3.    Melaporkan hasil pemeriksaan pada ibu bersalin
a.          Proses dan hasil dicatat
b.          Catatan disampaikan kepada pihak terkait

Ket : beri tanda √ pada kolom ya bila dilakukan , & √ pada kolom tidak bila tidk dilakukan
Di ujikan
Hari :
Tanggal :

TIM PENGUJI PESERTA UJI

(............................................) (..................................................)
nan asuhan ibu bersalin di

TIDAK

PESERTA UJI

.........................................)
 LEMBAR OBSERVASI
PERASAT : Asuhan Persalinan Kala I
Daftar tilik pelaksanaan Perasat Asuhan Persalinan Kala I pelayanan kebidanan asuhan ibu bersalin di Puskesm
karanganyar II

NO URAIAN KEGIATAN YA
1.   Menyiapkan asuhan persalinan kala I
a.          Menyiapkan ruangan, alat dan obat
b.          Melaksanakan Persetujuan (informed consent) tentang
pemeriksaan
c.          Memakai Alat Pelindung Diri (APD)
d.          Konfirmasi Identitas pasien/klien
e.         Menyiapkan posisi Pasien/klien.
2.   Melaksanakan asuhan persalinan kala I
a.          Menjalin hubungan baik.
b.          Mengidentifikasi tanda-tanda persalinan dipastikan
c.          Mengobsevasi Kesejahteraan ibu dan janin
d.          Mengajarkan teknik mengurangi rasa nyeri
e.          Memenuhi Nutrisi.
f.           Menginformasikan hasil pemantauan/pemeriksaan dan
tindakan.
g.         Menindak lanjuti hasil pemantauan/pemeriksaan dan
tindakan kala I.
3.    Melaporkan hasil asuhan persalinan kala 1
a.            Mencatat proses dan hasil pemeriksaan
b.            Catatan disampaikan pada pihak terkait.

Ket : beri tanda √ pada kolom ya bila dilakukan , & √ pada kolom tidak bila tidk dilakukan
Di ujikan
Hari :
Tanggal :

TIM PENGUJI PESERTA UJI

(............................................) (..................................................)
han ibu bersalin di Puskesmas

TIDAK

PESERTA UJI

........................................)
 LEMBAR OBSERVASI
PERASAT : Asuhan Persalinan Kala II
Daftar tilik pelaksanaan Perasat Asuhan Persalinan Kala II pelayanan kebidanan asuhan ibu bersalin di
Puskesmas karanganyar II

NO URAIAN KEGIATAN YA
1.   Mempersiapkan asuhan persalinan kala II
a.    Menyiapkan ruangan, obat dan alat yang diperlukan.

b.    Melaksankan Persetujuan (informed consent) tentang

rencana Tindakan.
c.    Memkai Alat Pelindung Diri (APD).
d.   Konfirmsi Identitas pasien/klien
2.   Melaksanakan asuhan persalinan kala II
a.    Melakukan Identifikasi persalinan kala II

b.    Memposisikan persalinan sesuai pilihan klien/pasien.

c.    Melakukan Bimbingan meneran

d.    Melakukan Pertolongan persalinan ( mulai pembukaan
lengkap sampai janin keluar )
e.   Menindaklanjuti hasil asuhan
3.    Melaporkan hasil asuhan kala II persalinan
a.    Mencatat Proses dan hasil.
b.    Catatan disampaikan pada pihak terkait.

Ket : beri tanda √ pada kolom ya bila dilakukan , & √ pada kolom tidak bila tidk dilakukan
Di ujikan
Hari :
Tanggal :

TIM PENGUJI PESERTA UJI

(............................................) (..................................................)
an asuhan ibu bersalin di

TIDAK

PESERTA UJI

........................................)
 LEMBAR OBSERVASI
PERASAT : Asuhan Persalinan Kala III
Daftar tilik pelaksanaan Perasat Asuhan Persalinan Kala III pelayanan kebidanan asuhan ibu bersalin di Puskesm
karanganyar II

NO URAIAN KEGIATAN YA
1.   Mempersiapkan asuhan persalinan kala III
a.          Menyiapkan ruangan, obat dan alat
b.          Melaksnakan Persetujuan (informed consent) tentang rencana
tindakan.
c.          Menggunakan Alat Pelindung Diri (APD)
d.         Mengatur posisi Pasien/klien.
2.   Melaksanakan asuhan persalinan kala III
a.           Melakukan Identifikasi janin kedua.
b.           Memberikan Oksitosin.
c.           Melakukan Pemotongan tali pusat bayi
d.           Melakukn Inisiasi Menyusu Dini (IMD)
e.           Melakukan proses kelahiran plasenta
f.            Melakukan Masase uterus
g.          Menidaklanjuti hasil asuhan
3.    Melaporkan hasil asuhan persalinan kala III
a.           Mencatat Proses dan hasil
b.           Catatan disampaikan pada pihak terkait.

Ket : beri tanda √ pada kolom ya bila dilakukan , & √ pada kolom tidak bila tidk dilakukan
Di ujikan
Hari :
Tanggal :

TIM PENGUJI PESERTA UJI

(............................................) (............................................
bu bersalin di Puskesmas

TIDAK

PESERTA UJI

.........................................)
 LEMBAR OBSERVASI
PERASAT : Asuhan Persalinan Kala IV
Daftar tilik pelaksanaan Perasat Asuhan Persalinan Kala IV pelayanan kebidanan asuhan ibu bersalin di
Puskesmas karanganyar II

NO URAIAN KEGIATAN YA
1.   Menyiapkan asuhan persalinan kala IV
a.      Menyiapkan ruangan, obat dan alat.
b.      Melaksanakan Persetujuan (informed consent) tentang
recana tindakan.
c.      Memakai Alat Pelindung Diri (APD).
d.      Konfirmasi Identitas dan keluhan pasien/klien
e.     Memposisikan Pasien/klien.
2.   Memberikan asuhan persalinan kala IV
a.      Melakukan Identifikasi kondisi pasien/klien
b.      Melakukan Penjahitan luka jalan lahir sesuai
kebutuhan
c.      Melakukan Kebersihan dan kenyamanan ibu
d.      Memberikan pemenuhan nutrisi dan rehidrasi
e.      Melakukan pengawasan kala IV
f.       Menindaklanjuti hasil asuhan
3.    Melaporkan hasil asuhan persalinan kala IV
a.      Mencatat Proses dan hasil.
b.      Catatan disampaikan pada pihak terkait.

Ket : beri tanda √ pada kolom ya bila dilakukan , & √ pada kolom tidak bila tidk dilakukan
Di ujikan
Hari :
Tanggal :

TIM PENGUJI PESERTA UJI

(............................................) (..................................................)
an asuhan ibu bersalin di

TIDAK

ESERTA UJI

....................................)
 LEMBAR Persalinan
PERASAT : Pertolongan OBSERVASI dengan Distosia
Bahu
Daftar tilik pelaksanaan Perasat Pertolongan Persalinan dengan Distosia Bahu
pelayanan kebidanan asuhan ibu bersalin di Puskesmas karanganyar II

NO URAIAN KEGIATAN YA
1.   Menyiapkan pertolongan persalinan dengan distosia bahu
a.            Menyiapkan ruangan, alat dan obat
b.            Melakukan Persetujuan (informed consent) tentang
rencana tindakan.
c.            Memakai Alat Pelindung Diri (APD).
d.            Konfirmasi Identitas dan keluhan pasien/klien
2.   Melaksanakan proses persalinan dengan distosia bahu
a.            Mengidentifikasi Kondisi pasien/klien
b.            Mengatur posisi Pasien/klien.
c.            Melakukan Manuver untuk melahirkan bahu
d.           Menindaklnjuti hasil manuver
3.    Melaporkan hasil persalinan dengan distosia bahu
a.            Mencatat proses dan hasil.
b.            Catatan disampaikan pada pihak terkait.

Ket : beri tanda √ pada kolom ya bila dilakukan , & √ pada kolom tidak bila tidk dilakukan
Di ujikan
Hari :
Tanggal :

TIM PENGUJI PESERTA UJI

(............................................) (..................................................)
a

stosia Bahu
ganyar II

TIDAK

PESERTA UJI

..........................................)
 LEMBAR
PERASAT OBSERVASI
: Pemberian Kondom
Bahu

Daftar tilik pelaksanaan Perasat Pemberian Kondom pelayanan Keluarga Berencana di Puskesmas
karanganyar II

NO URAIAN KEGIATAN YA
1.   Menyiapkan pemberian kondom
a.          Menyiapkan ruangan dan alat.
b.          Melaksanakan persetujuan (informed consent)
tentang rencana tindakan.
c.          Memakai Alat Pelindung Diri (APD).
d.         Konfirmasi Identitas dan keluhan.
2.   Menyampaikan tata cara penggunaan kondom
a.          Melakukan Anamnesis dilakukan.
b.          Melakukan Informasi pemasangan kondom
dilakukan
c.          Mensimulasi kan pemasangan kondom
menggunakan fantom.
3.    Melaporkan hasil pemberian kondom
a.    Mencatat proses dan hasil
b.    Catatan disampaikan pada pihak terkait.

Ket : beri tanda √ pada kolom ya bila dilakukan , & √ pada kolom tidak bila tidk dilakukan
Di ujikan
Hari :
Tanggal :

TIM PENGUJI PESERTA UJI

(............................................) (..................................................)
rencana di Puskesmas

TIDAK

PESERTA UJI

......................................)