KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

RSUD Dr. M. ASHARI KABUPATEN PEMALANG

JL. Gatot Subroto No. 41 Pemalang Telp (0284) 321614, Fax (0284) 323664

FORMULIR AUDIT
PELAKSANAAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

RUANG ISOLASI AIRBORNE

Bulan : ..............................
Ruang : ........... ...................

 NO INDIKATOR YA TDK NA

Ada kebijakan1penempatan pasien dengan airborne diseases Ada kebijakan transfer pasien dengan airborne diseases
Ada kebijakan2transfer pasien dengan airborne diseases keluar  Rumah Sakit
3
Tersedia alat pelindung diri (APD) untuk pasien, petugas dan
 pengunjung di ruang perawatan pasien airborne diseases

Adakebijakantentangpenangananlonjakanmendadak 
(outbreak) pasien dengan airborne diseases
Ada kebijakan penempatan pasien dengan airborne diseases dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai ruang
tekanan negatif di ruang gawat darurat
Tersedia ruangan dengan tekanan negatif untuk pasien airborne diseases
Ada bukti monitoring ruang tekanan negatif setiap hari
Ada bukti eduksi staf tentang pengelolaan pasien infeksius jika terjadi lonjakan pasien masuk dengan penyakit menular 
Rumah sakit mempunyai jejaring rujukan dengan Rumah sakit lain untuk pasien airborne diseases
Ada bukti rujukan pasien airborne diseases ke Rumah sakit rujukan
Tersedia buku panduan penempatan pasien dengan airborne diseases di ruangan

Keterangan :
Ya : Ada/Tersedia/dikerjakansesuai indicator 
Tidak : Tidak Ada/ TidakTersedia/TidakSesuaidengan indicator 
 NA : Tidakdapatdikerjakan/Not Application

Mengetahui,
Ka. Ruang/IPCLN IPCN
 

………………………………… …………………………………