KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

RSUD Dr. M. ASHARI KABUPATEN PEMALANG

JL. Gatot Subroto No. 41 Pemalang Telp (0284) 321614, Fax (0284) 323664

FORMULIR AUDIT
PELAKSANAAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RUANG ISOLASI AIRBORNE

Bulan : ..............................
Ruang : ...............................

NO INDIKATOR YA TDK NA
1 Ada kebijakan penempatan pasien dengan airborne diseases
2 Ada kebijakan transfer pasien dengan airborne diseases
3 Ada kebijakan transfer pasien dengan airborne diseases keluar
Rumah Sakit
4 Tersedia alat pelindung diri (APD) untuk pasien, petugas dan
pengunjung di ruang perawatan pasien airborne diseases
5 Ada kebijakan tentang penanganan lonjakanmendadak
(outbreak) pasien dengan airborne diseases
6 Ada kebijakan penempatan pasien dengan airborne diseases
dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai ruang
tekanan negatif di ruang gawat darurat
7 Tersedia ruangan dengan tekanan negatif untuk pasien airborne
diseases
8 Ada bukti monitoring ruang tekanan negatif setiap hari
9 Ada bukti eduksi staf tentang pengelolaan pasien infeksius jika
terjadi lonjakan pasien masuk dengan penyakit menular
10 Rumah sakit mempunyai jejaring rujukan dengan Rumah sakit
lain untuk pasien airborne diseases
11 Ada bukti rujukan pasien airborne diseases ke Rumah sakit
rujukan
12 Tersedia buku panduan penempatan pasien dengan airborne
diseases di ruangan

Keterangan :
Ya : Ada/Tersedia/dikerjakansesuai indicator
Tidak : Tidak Ada/ TidakTersedia/TidakSesuaidengan indicator
NA : Tidakdapatdikerjakan/Not Application

Mengetahui,
Ka. Ruang/IPCLN IPCN

………………………………… …………………………………