FORM/RSCM/PPI/029

DAFTAR TILIK PELAKSANAAN

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI DI CSSD
RUMAH SAKIT CIKARANG MEDIKA
TANGGAL :……………………………Jam ……………………..

NO TINDAKAN INDIKATOR YA TIDAK NA

1. Peralatan yang akan di reuse ditempat kan
1 Penanganan,
dalam kontainer tertutup.
pengumpulan dan
2. Reusable dilakukan di sterilisasi pusat.
pengangkutan peralatan
3. Peralatan aman saat dibawa ke ruang
terkontaminasi
sterilisasi.
4. Ada loket penerimaan dan pendistribusian
alat.
5. Ada kebijakan dan prosedur

1. Ada kebijakan dan prosedur dekontaminasi.

2 Proses dekontaminasi
2. Dilakukan pre cleaning, cleaning dan sterilisasi
peralatan yang terkontaminasi sesuai dengan
petunjuk produk.
3. Petugas menggunakan APD.
4. Ada monitoring dan pencatatan
(dokumentasi)
5. Cairan enzymatic digunakan sesuai petunjuk.
6. Alat sterilisasi digunakan sesuai petunjuk.
7. Ada tindakan kalibrasi alat.

3 Pengemasan peralatan 1. Alat dalam keadaan bersih dan kering

sebelum dipacking.
2. Cek kondisi peralatan.
3. Peralatan pengemasan memenuhi standard.
4. Ada label tanggal kadaluarsa di kemasan.
5. Ada indikator tape
6. Suhu ruangan pengemasan sesuai (21-24 ℃)
7. Kelembaban ruangan sesuai (30 – 60 %)

4 Sterilisasi dan monitoring 1. Mengikuti petunjuk mesin dalam melakukan

sterilisasi.
2. Peralatan yang dimasukan kedalam alat
sterilisasi tidak melebihi kapasitas
3. Packing tidak menyentuh chamber walls.
4. Suhu mesin sterilisasi diatur sesuai petunjuk.
5. Packing setelah sterilisasi tidak rusak.
6. Perubahan indikator tape menunjukkan steril

Total

KETERANGAN Petugas Supervisi

Ya : Ada / tersedia / dikerjakan sesuai indikator
Tidak : Tidak ada / tidak tersedia /tidak dikerjakan sesuai indikator
NA : Not Applicable/ Tidak dapat diterapkan

(.................................)
 FORM/RSCM/PPI/029

Petugas Audit

(...................................)