Formulir Monitoring Pelaksanaan PPI di Unit Laundry

Hari/Tanggal :
NO JENIS MONITORING INDIKATOR YA TIDAK
1. Linen dipisah berdasar jenisnya
2. Kotoran dibuang ke spoelhoek
sebelum dimasukan ke troli
1 Pemilahan
3. Linen infeksius dimasukan ke
kantong kuning terlebih dahulu
4. Petugas menggunakan APD
1. Tersedia troli angkut linen yang
tertutup
2. Transportasi linen bersih dan
2 Transportasi kotor dipisah
3. Petugas menggunakan APD
4. Troli segera dibersihkan setelah
digunakan
1. Petugas menggunakan APD
lengkap
2. Pencucian menggunakan mesin
3 Pencucian
laundry
3. Pencucian mengikuti prosedur
yang ada
1. Petugas menggunakan APD
lengkap
2. Pengeringan dengan mesin
4 Pengeringan
laundry
3. Pengeringan mengikuti prosedur
yang ada
1. Linen bersih disimpan di lemari
tertutup
5 Penyimpanan 2. Susunan linen diatur dengan
sistem FIFO (First In First Out)
3. Lemari linen bersih dari debu
1. Petugas menggunakan APD
2. Linen bersih dibawa dengan troli
6 Distribusi tertutup
3. Ada form serah terima linen
dengan petugas unit lain
1. Tempat kerja bersih dan terawat
2. Peralatan dibersihkan dengan
Kebersihan desinfektan setelah digunakan
7 Lingkungan dan 3. Pengelolaan limbah sesuai
Peralatan jenisnya
4. Fasilitas kebersihan tersedia
lengkap sesuai kebutuhan
NO JENIS MONITORING INDIKATOR YA TIDAK
1. Tersedia APD yang lengkap
sesuai kebutuhan
Alat Pelindung Diri 2. Tersedia tempat APD
8
(APD) 3. APD yang tidak sekali pakai
langsung dibersihkan untuk
digunakan esok hari
1. Tersedia wastafel untuk cuci
tangan
2. Tersedia sabun cair di setiap
wastafel
9 Kebersihan Tangan 3. Tersedia tissue towel atau
handuk di wastafel
4. Tersedia alkohol hand rub
5. Tersedia tempat sampah di dekat
wastafel

Keterangan :
Ya : Ada / Tersedia / Dikerjakan sesuai indikator
Tidak : Tidak Tersedia / Tidak Dikerjakan

Evaluasi :

Diisi oleh,
Mengetahui,
Ka. Laundry IPCN

_______________ _______________