RUMAH SAKIT MITRA HUSADA

Jl. Raya Siliwangi No. 151 Ciawigebang Kuningan

Telp. (0232) 878560 E-Mail : rs_mitrahusada2018@yahoo.com

PERMINTAAN DARAH UNTUK TRANSFUSI PERHATIAN :

*) - Beri tanda  pada kotak-kotak () yang dimaksud
Rumah Sakit : .................................... No. Reg : ................ - Setiap permintaan darah, harap disertai contoh darah beku 5cc minimal 3cc
Bagian : .................................... Kelas : ................ - Nama dan identitas O.S. pada formulir dan contoh darahnya harus sama
- Sebelum transfuse, cocokkan etiket pada kantong darah dengan labelnya dan
Dokter yang meminta : ....................................................................... disertakan dengan identitas O.S yang akan ditransfusi. Bila ada ketidak
cocokkan, segera kembalikan ke UTDC – PMI Kab. Kuningan
Nama o.s. : ...........................................................................
Nama S/I/A/dll : .........................................................  lk  pr HARAP DIBERIKAN
Tgl. Lahir/ Umur : ........................................................................... DARAH LENGKAP *) RED CELLS CONCENTRATE
Alamat Rumah : ...........................................................................  segar (< 72 jam) : ……..…. cc (PACKED CELLS)
Tgl. Permintaan : ...........................................................................  baru (< 6 jam) : ……..…. cc  biasa : …………. cc
Tgl. Diperlukan : ...........................................................................
 biasa : ……..…. cc  cuci : …………. cc
Diagnosa Klinis : ...........................................................................
PLASMA *)  Plasma biasa : …………. cc
Alasan Transfusi : ...........................................................................
HB .......................... gr %  Fresh Frozen Plasma (FFP) : …………. cc

Transfusi sebelumnya *)  Ya  Tidak

Kapan : ......................................................................................... FAKTOR PEMBEKUAN *)

Reaksi Transfusi *)  Ya  Tidak  Thrombocyt Concentrate (TC) : ………………….. kantong

Gejala2 : .........................................................................................  Cryoprecipitate - AHF : ………………….. kantong
Apakah pernah diperiksa serologi golongan darah Buffycoat - granulocyt concentrate : ………………….. kantong
(coombes test) ?  Ya  Tidak Lain-lain : ……………………………………….…………………….
Dimana : ................................. Kapan : .......................................
Hasil : ......................................................................................... Nama dan tanda tangan petugas Nama dan tanda tangan dokter
yang mengambil contoh darah OS yang meminta darah & cap Rumah Sakit
Khusus untuk pasien wanita :
1. Jumlah kehamilan sebelumnya : ...................................................
2. Pernah abortus : ...........................................................................
3. Adakah sebelumnya penyakit hemolitik
pada bayi (HDN) ? ........................................................................

ATD/ PTTD Pemeriksa

DIISI OLEH PETUGAS UTDC PMI KUNINGAN Hasil Cross *)
Nama Tgl Jam
Contoh darah OS : ......................... cocok/ tidak cocok/ tanpa cross/ emergency
ABO RHESUS LAIN2
Diterima tanggal : .........................
cocok/ tidak cocok/ tanpa cross/ emergency
Jam : .........................
ATD/ PTTD penerima : ......................... cocok/ tidak cocok/ tanpa cross/ emergency

Telah diberikan darah ABO RHESUS LAIN2 ATD/ PTTD yang mengeluarkan darah Keluarga/ Petugas yang
dengan perincian mengambil darah
Nomor

Jumlah yg No Kantong Nama Tanggal Jam Nama/ Alamat/ tanda tangan

Jenis Tanggal
dikeluarkan penerima darah
darah pengambilan
cc/kantong

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
* Lembar 1 (Putih) : Untuk UTDC PMI Kuningan
* Lembar 2 (Biru) : Diserahkan bersama-sama dengan kantong-kantong darah
yang akan ditransfusikan (Untuk Rumah Sakit)