UNIT TRANSFUSI DARAH PALANG MERAH INDONESIA

KABUPATEN LAMPUNG UTARA

Jl. Jendral Sudirman No. 02 Kotabumi Lampung Utara. Telp/Fax. (0724) 23760
PERMINTAAN DARAH UNTUK TRANSFUSI PERHATIAN !
Rumah Sakit : CANDIMAS MEDICAL CENTER - Beri tandaü pada kotak yang dimaksud
Bagian : ..................................................................... - Setiap permintaan darah disertai contoh darah dgn anti anticoagulant
min 3cc
Dokter yg meminta : .................................................................. - Nama dan identitas O,S. pada formulir dan contoh darah harap sama
Nama Pasien : ..................................................................... - Sebelum transfusi cocokan etiket pada kantong darah dengan
Nama Suami : ..................................................................... labelnya dan disertakan dengan identitas yang pasien yang akan di
transfusi
Tgl. Lahir/Umur : ..................................................................... - Bila ada ketidak cocokan, segera kembalikan ke UPD PMI Kab. LU.
Alamat rumah : ..................................................................... - Lama pemeriksaan Laboratorium + 1.5 Jam
Tgl Permintaan : .....................................................................
Diagnosa Klinis : .................................................................. HARAP DIBERIKAN
Alasan transfusi : .................................................................. 1. WHOLE BLOOD /HARAP LENGKAP : 2. PACKED CELLS (PRC)
Hb : : ...........................gr %
Transfusi sebelumnya *) Ya Tidak a. Segar (<48 Jam) : ..................cc a. Biasa : ................ cc
Kapan : ................................................................................
Reaksi tranfuse *) Ya Tidak b. Darah Simpan : ..................cc
Gejala2 : ..................................................................................
Apakah pernah diperiksa serologi golongan darah
(coombs test)? Ya Tidak Nama dari TTD Dokter yang
Dimana :................................. Kapan : .................................. Yang mengambil darah O.S meminta
Khusus Pasien Wanita : .........................................................
1. Jumlah kehamilan sebelumnya : ....................................
2. Pernah Abortus : ............................................................
3. Adakah sebelumnya penyakit hemolotik
pada bayi (HDN) ? ........................................................ (.....................) (.....................)

DIISI OLEH PETUGAS UTD PMI KABUPATEN LAMPUNG UTARA

Contoh darah O.S. : ......................... Golongan darah HASIL UJI COCOK SERASI O.S. DENGAN DONOR

Diterima tanggal/Jam : ......................... Mayor Minor AK CP HASIL Petugas

ABO RHESUS
Cocok TanpaCros
Perugas Penerima : .........................
Cocok TanpaCros

Cocok TanpaCros

ABO Rhesus LAIN2 PPTD yang mengeluarkan Darah Keluarga yang mengambil darah
Telah diberikan darah
Nama Tanggal Jam Nama/Alamat/ TTD
No dengan rincian :
Jumlah Jenis Tanggal
cc/Bag Darah Aap No. Bag

10

11

12
*Wajib Diisi * Lembar Putih : Untuk RS * Lembar Kuning : Untuk UTD PMI Kotabumi
PEMBERITAHUAN : UTD PMI KAB. LAMPUNG UTARA TIDAK MEMPERJUALBELIKAN DARAH*
Uang yang anda bayarkan bukan harga darah melainkan biaya pengganti pengolahan darah (BPPD) yang berlaku bagi
Setiap pemakai darah, termasuk para donor darah & keluarganya atau keluarga penderita yang mendonorkan darahnya
 PERHATIAN !
- Beri tandaü pada kotak yang dimaksud
- Setiap permintaan darah disertai contoh darah dgn anti anticoagulant
min 3cc
- Nama dan identitas O,S. pada formulir dan contoh darah harap sama
- Sebelum transfusi cocokan etiket pada kantong darah dengan
labelnya dan disertakan dengan identitas yang pasien yang akan di
transfusi
- Bila ada ketidak cocokan, segera kembalikan ke UPD PMI Kab. LU.
- Lama pemeriksaan Laboratorium + 1.5 Jam

UTD PMI KAB. LAMPUNG UTARA TIDAK MEMPERJUALBELIKAN DARAH*

 UNIT TRANSFUSI DARAH PALANG MERAH INDONESIA
KABUPATEN LAMPUNG UTARA
Jl. Jendral Sudirman No. 02 Kotabumi Lampung Utara. Telp/Fax. (0724) 23760
PERMINTAAN DARAH UNTUK TRANSFUSI
Rumah Sakit : CANDIMAS MEDICAL CENTER
Bagian : .....................................................................
Dokter yg meminta : ..................................................................
Nama Pasien : .....................................................................
Nama Suami : .....................................................................
Tgl. Lahir/Umur : .....................................................................
Alamat rumah : .....................................................................
Tgl Permintaan : .....................................................................
Diagnosa Klinis : .................................................................. HARAP DIBERIKAN
Alasan transfusi : .................................................................. 1. WHOLE BLOOD /HARAP LENGKAP : 2. PACKED CELLS (PRC)
Hb : : ...........................gr %
Transfusi sebelumnya *) Ya Tidak a. Segar (<48 Jam) : ..................cc a. Biasa : ................ cc
Kapan : ................................................................................
Reaksi tranfuse *) Ya Tidak b. Darah Simpan : ..................cc
Gejala2 : ..................................................................................
Apakah pernah diperiksa serologi golongan darah
(coombs test)? Ya Tidak Nama dari TTD Dokter yang
Dimana :................................. Kapan : .................................. Yang mengambil darah O.S meminta
Khusus Pasien Wanita : .........................................................
1. Jumlah kehamilan sebelumnya : ....................................
2. Pernah Abortus : ............................................................
3. Adakah sebelumnya penyakit hemolotik
pada bayi (HDN) ? ........................................................ (.....................) (.....................)

DIISI OLEH PETUGAS UTD PMI KABUPATEN LAMPUNG UTARA

Contoh darah O.S. : ......................... Golongan darah HASIL UJI COCOK SERASI O.S. DENGAN DONOR

Diterima tanggal/Jam : ......................... Mayor Minor AK CP HASIL Petugas

ABO RHESUS
Cocok TanpaCros
Perugas Penerima : .........................
Cocok TanpaCros

Cocok TanpaCros

ABO Rhesus LAIN2 PPTD yang mengeluarkan Darah Keluarga yang mengambil darah
Telah diberikan darah
Nama Tanggal Jam Nama/Alamat/ TTD
No dengan rincian :
Jumlah Jenis Tanggal
cc/Bag Darah Aap No. Bag

10

11

12
*Wajib Diisi * Lembar Putih : Untuk RS * Lembar Kuning : Untuk UTD PMI Kotabumi
PEMBERITAHUAN :
Uang yang anda bayarkan bukan harga darah melainkan biaya pengganti pengolahan darah (BPPD) yang berlaku bagi
Setiap pemakai darah, termasuk para donor darah & keluarganya atau keluarga penderita yang mendonorkan darahnya