OT12112080004

UNIT TRANSFUSI DARAH - PALANG MERAH INDONESIA KAB. TANGERANG

Jl.Raya Curug KM.02 No.20 RT.03/03 Ds.Kadu Jaya Kec.Curug Kab.Tangerang 15810 Banten
Telp. 021-59498519, 59498520 Fax. 021-59498521 e-mail : uddpmi.kab.tangerang@gmail.com

PERMINTAAN DARAH UNTUK TRANSFUSI

PETUNJUK PERMINTAAN :
1. Setiap permintaan darah harus disertai sampel darah pasien dalam tabung EDTA 5 mL, dan tambahan darah BEKU 10 mL
untuk kasus rujukan.
2. Satu formulir untuk satu kali permintaan.
3. Nama dan identitas pasien pada formulir dan sampel darah harus SAMA.
PETUNJUK TRANSFUSI : Pastikan identitas pasien dan cocokan etiket pada kantong darah, label dan formulir. Segera
kembalikan bila ada ketidakcocokan ke BDRS setempat atau UTD PMI.

(Harap diisi LENGKAP oleh pihak RS untuk keamanan transfusi)

NAMA RS : RSIA HARAPAN MULIA Bagian : Anak Tgl Permintaan : 08 Desember 2021 Diperlukan : 08 Desember 2021

Nama OS : AN. ARKHAN DWI WIRAT lk ☑ pr ☐ Transfusi sebelumnya : Ya / Tidak * Kapan : ....................
No. MR :
Nama Penanggung Jawab : Suryanto 131919 Gejala reaksi transfusi : ............................................................

Apakah pernah diperiksa serologi golongan darah (coomb's Test) :

Tgl. Lahir/Usia : 28 Agustus 2014 / 7 th
Ya / Tidak *
Alamat rumah : Pasir bolang Dimana : .................... Kapan : .................... Hasil : ....................

No. telepon / HP : 081218904334 Khusus pasien wanita : Pernah hamil? Ya / Tidak* Jumlah : ..........

Diagnosa klinis : DBD Pernah abortus atau bayi kuning karena hemolisis (HDN)? Ya / Tidak*

Alasan transfusi : Hb rendah HB 6 g% Obat-obatan yang diberikan saat ini : -

DARAH LENGKAP (WHOLE BLOOD) THROMBOCYTE CONCENTRATE (TC)
WB Segar :0 unit / mL* TC Biasa : 0 unit / mL*

TC Aphaeresis : 0 unit / mL*

DARAH MERAH PEKAT (PACKED RED CELL) PLASMA
PRC Biasa : 3 unit / mL* Plasma cair (Liquid Plasma) : 0 unit / mL*

Leukodepleted (miskin leukosit) : 0 unit / mL* Plasma segar beku (FFP) : 0 unit / mL*

Washed Erythrocyte (WE) : 0 unit / mL* Cryoprecipitate-AHF : 0 unit / mL*

Buffycoat Concentrate : .. unit / mL* Plasma Konvalesen : 0 unit / mL*

Lain-lain : ................................... *coret yang tidak perlu

Identitas yang mengambil contoh darah OS STEMPEL RS dan identitas dokter yang meminta darah
Tanggal : 08 Desember 2021 Jam : 09:55

( .............................................. ) ( .............................................. )
(Windi) (Dr. Effie K, SpA)
 OT12112080004

PENERIMAAN SAMPEL (Diisi oleh petugas UTD-PMI / BDRS)

Nama OS : AN. ARKHAN DWI WIRATAMA ABO RHESUS Pemeriksa
Nama RS : RSIA HARAPAN MULIA O +
Diterima Oleh : ...................... Tgl : ...................... Jam : ......................
PEMERIKSAAN DAN PEMBERIAN DARAH (Diisi oleh petugas UTD / BDRS)
Diterima Oleh : ...................... Tgl : ...................... Jam : ......................
dengan hasil pemeriksaan COCOK/TIDAK COCOK/TANPA CROSS/EMERGENCY* dengan perincian :

No No. Kantong/Stok Jenis Darah Gol. Darah Rhesus Tgl. Aftap Tgl. Expired Vol (Unit) Keterangan
1
2
3
4
5
6
7

Nama yang menerima

Petugas yang memberikan : ...................... : ......................
darah
Alamat yang menerima : Jl. Raya Pemda Tigaraksa, Kp. Saredang, RT.01/01, Matagara,
Tanggal diberikan : ......................
darah Tigaraksa, Tangerang, Banten 15720
No. Telp yang dapat
Jam diberikan : ...................... : ......................
dihubungi
PEMBERITAHUAN :
1. Darah dari donor tidak diperjualbelikan namun memerlukan biaya pengolahan yang disebut dengan BPPD (Biaya Pengganti Pengolahan Darah (service
cost))
2. BPPD berlaku bagi setiap pemakai darah tanpa terkecuali
3. Pembayaran BPPD dilakukan di RS (blia ada kerjasama dengan UTD-PMI) atau di bag. Keuangan UTD-PMI (blia tidak ada kerjasama)
4. Darah yang sudah diperiksa tetap dikenakan biaya.

OT12112080004