PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEGALBULEUD
Jl. Raya Siliwangi No. 10 Buniasih Kec. Tegalbuleud Telepon : 085863116603
Email : pkmtegalbuleud@gmail.com
TEGALBULEUD 43186

NO.
RM

STATUS JAMINAN

1. UMUM 2. BPJS / KIS 3. JAMKESDA 4. LAIN - LAIN

NO. JAMINAN :

NAMA PASIEN : ……………………………

NAMA IBU KANDUNG : ............................................
NAMA KK : ……………………………
JENIS KELAMIN : ............................................
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : ...........................................
AGAMA : ............................................
ALAMAT : ……………………………
……………………………

Jam : Pkl. WIB;

WAKTU Hari :
KUNJUNGAN
Tgl :
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEGALBULEUD
Jl. Raya Siliwangi No. 10 Buniasih Kec. Tegalbuleud Telepon : 085863116603
Email : pkmtegalbuleud@gmail.com
TEGALBULEUD 43186

FORMULIR SBAR
Pengirim : ……………………….
Penerima : ……………………….
Pasien : ………………………. // Usia : …………… th …… bln …… hr
No. RM : ……………………….
Alamat : ………………………..
Nama :
Umur :
S Diagnosa Masuk :

(Situation) Keluhan Saat Ini :

Riw. Peny. Dahulu :

B Terapi :

(Background) Alergi :
Kesadaran : GCS : E V M
Tekanan Darah : mmHg
A Nadi
Napas
:
:
x/mnt
x/mnt
(Assesment) o
Suhu : C
Tindakan Yang Sudah :
Dilakukan

Instruksi Dokter :
R
(Recomendation)

Instruksi Laporan Yang Menerima Laporan :

Tanggal :
Pengirim Laporan Penerima Laporan
Jam :

(Ttd dan Nama Jelas) (Ttd dan Nama Jelas)

 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEGALBULEUD
Jl. Raya Siliwangi No. 10 Buniasih Kec. Tegalbuleud Telepon : 085863116603
Email : pkmtegalbuleud@gmail.com
TEGALBULEUD 43186

FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI DAN PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT)

UNTUK MENERIMA PELAYANAN KESEHATAN

1. Saya telah mendapat informasi tentang hak – hak dan kewajiban saya sebagai pasien;
2. Saya menyatakan setuju untuk memberikan kuasa kepada Dokter, Perawat dan/atau Bidan untuk
memberikan pelayanan berupa asuhan RAWAT INAP / RAWAT JALAN yang meliputi anamnesis,
pemeriksaan fisik dan pengobatan;
3. Saya menyatakan setuju bila Dokter, Perawat dan/atau Bidan melakukan prosedur diagnostic, terapi
dan tatalaksana sesuai pertimbangan yang diperlukan. Hal ini mencakup prosedur diagnostic,
termasuk penyuntikan produk farmasi dan obat – obatan, dan pengambilan darah untuk pemeriksaan
laboratorium;
4. Saya menyatakan setuju Puskesmas Tegalbuleud menjamin kerahasiaan informasi medis saya abik
untuk kepentingan pelayanan, perawatan dan pengobatan, Pendidikan maupun penelitian kecuali saya
mengungkapkan sendiri atau orang yang lain yang saya beri kuasa untuk itu (Orangtua Kandung /
Suami / Istri / Kakak / Adik saya);
5. Saya menyatakan setuju mengenai cara mengajukan dan mengatasi keluhan terkait pelayanan medik
melalui Tim Manajemen Komplain;
6. Saya menyatakan setuju untuk antre dan menunggu dengan tertib selama menunggu di Pendaftaran,
Pengkajian Awal, Pemeriksaan di Ruang Periksa, Pemeriksaan Laboratorium, Pelayanan Konseling,
Pembuatan Rujukan maupun pada saat pengambilan obat;
7. Saya menyatakan setuju, jika semua pasien BPJS yang sedang melakukan pengobatan di Puskesmas
Tegalbuleud jika memiliki penyakit yang dialami tidak dapat dilakukan pemeriksaan atau diagnostik
atau pengobatan di Puskesmas, akan dirujuk ke fasilitas Kesehatan tingkat dua sesuai dengan
jenjangnya (RS Tipe C) sesuai anjuran / indikasi Dokter bukan atas permintaan sendiri;
8. Saya menyatakan setuju jika surat rujukan yang dikeluarkan Puskesmas Tegalbuleud atas izin Dokter
yang sedang memberi pelayanan di Poli Umum;
9. Saya menyatakan setuju bila pasien yang akan berobat dan membuat surat keterangan (KIR,
Keterangan Sakit, CATIN, Buta Warna) wajib dating ke Puskesmas Tegalbuleud;
10. Saya menyatakan setuju, untuk pelayanan yang tidak ditanggung BPJS maka saya harus membayar
biaya pengobatan yang diberikan sesuai acuan biaya dari ketentuan Peraturan Bupati Sukabumi
nomor 87 tahun 2019 tentang tarif pelayanan Kesehatan dan non Kesehatan pada Puskesmas yang
menerapkan PPK BLUD.
11. Melalui dokumen ini, saya menyatakan SETUJU mematuhi segala peraturan Puskesmas Tegalbuleud
yang sedang berlaku dan menyatakan bahwa saya telah menerima dan memahami informasi
sebagaimana diatas dan menyetujuinya.
Tegalbuleud, …………………………….20….
Pasien/Keluarga Pemberi Informasi

(………..…………………………….) (………..…………………………….)
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEGALBULEUD
Jl. Raya Siliwangi No. 10 Buniasih Kec. Tegalbuleud Telepon : 085863116603
Email : pkmtegalbuleud@gmail.com
TEGALBULEUD 43186

KAJIAN AWAL NAMA : L/P

KLINIK NO. RM :
TGL. LAHIR :
KEPERAWATAN
PEKERJAAN / SUKU :
(DEWASA)
STATUS PERKAWINAN :
Tanggal : Jam : Ruangan / Poliklinik :
.................... .................. ...... ................
Sumber Data : Pasien Keluarga Lainnya. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Rujukan : Tidak Ya : Pustu . . . . . . . . . . . . . . Polindes . . . . . . . . . .
Dokter . . . . . . . . . . . . . . . .

1. ALASAN KUNJUNGAN :

2. PEMERIKSAAN FISIK :
KU : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kesadaran : . . . . . . . . . . . . . . .
TD : . . . . . . / . . . . mmHg Nadi : . . . . . . . x / Menit R : . . . . . . . x / Mnt
BB : . . . . . . . . Kg TB : . . . . . . . Cm Suhu : . . . . . . . . °C

3. RIWAYAT KESEHATAN :
a. Riwayat Penyakit Terdahulu Tidak Ya, Penyakit . . . . . . . . . . . .
............ ..........
 Pernah dirawat Tidak Ya, Penyakit . . . . . . . . . . .
Kapan . . . . . . . . . . . . . . . . .
Di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 Pernah dioperasi Tidak Ya, Jenis operasi . . . . . . . . .
Kapan . . . . . . . . . . . . . . . . .
 Masih dalam pengobatan Tidak Ya, Obat . . . . . . . . . . . . . . .
.......................
b. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak Ya ( HT, Jantung, Paru, DM, Ginjal, Lainnya . . . . . . . . . . . . .)
c. Ketergantungan Terhadap
Tidak Ya,Jika Ya: ( Obat-obatan, Rokok, Alkohol, Lainnya. . . . . . . . . )
d. Riwayat Pekerjaan ( apakah berhubungan dengan zat-zat berbahaya )
Tidak Ya, Sebutkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
e. Riwayat Alergi
Tidak Ya Obat . . . . . . . . . Makanan . . . . . . . . Lainnya . . ………………..
Reaksi : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEGALBULEUD
Jl. Raya Siliwangi No. 10 Buniasih Kec. Tegalbuleud Telepon : 085863116603
Email : pkmtegalbuleud@gmail.com
TEGALBULEUD 43186

4. PENGKAJIAN SISTEM
PENGKAJIAN
 Obstruksi saluran nafas atas :  Ada  Tidak
SISTEM RESPIRASI DAN

 Sesak nafas (dyspnea) : Ada  Tidak

 Pemakaian alat bantu nafas : ....................................... Oksigen……….lpm
OKSIGENASI

 Batuk : Tidak ada  Ada

 Dahak :  Tidak ada  Ada, warna: ………................................................
 Bunyi nafas :  Normal  Abnormal (Wheezing/Ronchi)*
 Thorax : Simetris Tidak
 Krepitasi:  Tidak ya, area:………………………………………………
 Nadi : ………..X/menit (Reguler/Irreguler)
 Konjungtiva : Pucat Merah Muda
KARDIOVASKULER

 Riwayat pemasangan alat : Tidak Ada, (pace maker/ring*)

SISTEM

 Kulit : Pucat Cyanosis Ptekie Ekimosis

 Temperatur : Hangat Dingin Diaphoresis (berkeringat)
 Bunyi Jantung : Normal Abnormal (Murmur/Gallop)
 Ekstremitas : CRT……….detik
 Edema : Tidak Ada, Area …………………………………….................
 Fraktur : Tidak Ada, Lokasi ……………………………………………
MUSKUL
OSKELE

 Mobilitas : Mandiri Dibantu, Alat bantu………………………………

TAL

 Disabilitas : Tidak Ada ………………………………………………...

 Sklera : Ikterik Tidak

 Makan : Frekuensi …......x/hari, jumlah………..porsi
 Rongga Mulut
Mukosa :  Lembab  Kering  Lesi  Nodul
SISTEM GASTROINTESTINAL

Lidah : Warna:.. …….…………… Ulkus  Coated Tongue

Faring : Hiperemis Tonsil : Hiperemis Hipetrofi
 Refleks Menelan : Dapat Tidak
 Refleks Mengunyah : Dapat Tidak
 Alat Bantu Pencernaan: Tidak Ya, (NGT,OGT)
 Abdomen : Membesar/Kembung BU…….x/mnt, Nyeri Tekan
 Stoma (Lubang buatan diperut) : Tidak Ya
 Alat Drain : Tidak Ya,
 Mual : Tidak Ya
 Muntah : Tidak Ya, Frekuensi:….. Muntahan Berupa ……………
 BAB :……x/hari, warna:……….. Konsistensi:……….. Lendir / Darah
 Kesulitan bicara : Tidak Ada
NEURO
LOGI

 Kelemahan alat gerak : Tidak Ada

 Kejang : Tidak Ada, Berapa kali……………. Berapa Lama…………
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEGALBULEUD
Jl. Raya Siliwangi No. 10 Buniasih Kec. Tegalbuleud Telepon : 085863116603
Email : pkmtegalbuleud@gmail.com
TEGALBULEUD 43186

 Perubahan pola BAK :  Tidak  Ya (tidak lepas, sensasi terbakar saat miksi,
UROGENITAL
SISTEM

penurunan pancaran urine, sering BAK*)

 Frekuensi BAK : ...…x/hari, Warna Urine:……………………………………….
 Alat bantu : Tidak  Ya , Apa ……………………….. terpasang hari ke………

 Luka : Tidak Ada

GUMEN
SISTEM

 Benjolan : Tidak Ya, Lokasi …………………………………………..

INTE

 Suhu : Hangat Dingin Panas

 Agama : IslamKristen  Hindu Budha Lainnya:…………………..........

 Perubahan pola ibadah setelah sakit: Berhenti Tidak berubah Meningkat
SPRIRITUAL

 Respon akibat sakit : Cobaan Hidup Menyalahkan Tuhan

Tidak bergairah Merasa putus asa
 Tanggapan terhadap diri setelah sakit : Merasa tidak berguna
Ketidakberdayaan
 Dukungan dari lingkungan : Sangat mendukung Tidak ada dukungan

5. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
a. Status Psikologi
Cemas Takut Sedih Marah Tenang Senang / Euforia
b. Status Sosial
Hubungan pasien dengan anggota keluarga : Tidak baik Baik
Kerabat dekat yang dapat dihubungi :
Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hubungan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Telepon : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
c. Status Ekonomi
Asuransi Jaminan . . . . . . . . . . Biaya sendiri Lainnya, sebutkan . . . . . . . . . . .

6. KEBUTUHAN KOMUNIKASI DAN EDUKASI :

Terhadap hambatan dalam pembelajaran :
Tidak Ya, Jika Ya : Pendengaran Penglihatan \ Kognitif
Budaya \ Emosi Fisik Bahasa Lainnya. . . . . . . . . . . . . . . .
Dibutuhkan penerjamah : Tidak Ya, Sebutkan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kebutuhan Edukasi (Pilih Topik Edukasi pada kotak yang tersedia )
Diagnosa & manajemen penyakit Obat-obatan / Terapi Diet & nutrisi
Tindakan Keperawatan . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rehabilitas Manajemen Nyeri
Lain-lain, sebutkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

7. RESIKO CEDERA / JATUH :

a. Perhatikan cara duduk pasien saat dikursi apakah pasien tampak tidak seimbang (sempoyongan) ?
Tidak Ya
b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau atau benda lain sebagai penopang saat
akan duduk?
Tidak Ya

8. AKTIVITAS DAN MOBILITAS:

Gangguan Aktifitas dan Mobilitas : Tidak Ya
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEGALBULEUD
Jl. Raya Siliwangi No. 10 Buniasih Kec. Tegalbuleud Telepon : 085863116603
Email : pkmtegalbuleud@gmail.com
TEGALBULEUD 43186

ASESMEN NYERI

PENGAKAJIAN AWAL NYERI

Petunjuk : *) Beri tanda (√) sesuai dengan kondisi pasien; **) Lingkari sesuai pilihan; ***) Diarsir sesuai
lokasi nyeri
1. “WONG BAKER FACES PAIN RATING SCALE” & “NUMERIC RATING SCALE” (NRS)

SKALA NYERI
(Untuk Usia ≥ 6 th)

Lokasi :
( ) 1-3 Ringan ( ) 4-6 Sedang ( ) 7-10 Berat

2. FLACC SCALE
FLACC SCALE
(Untuk Usia ≤ 5 0 1 2
tahun)
FACE (Wajah) Tidak ada Ekspresi Sesekali meringis, Mengerut yang sering, mengepalkan
tertentu, tersenyum mengerut, tidak tertarik rahang, dagu bergetar
LEGS (Kaki) Rileks, Posisi
Gelisah, Tegang Menendang – nendang, kaki ditarik
normal
ACTIVITY Berbaring tenang, Menggeliat, tegang, bolak
Melengkung, kaku, posisi tetap,
(Akktivitas) normal, bergerak – balik, ragu – ragu untuk
menggosok bagian tubuh
dengan mudah bergerak
CRY (Menangis) Tidak menangis / Menangis terus – menerus, menjerit,
Merintih, sesekali
mengerang (terjaga / terisak, mengerang, mengeluh
menangis, mengeluh
tertidur) dengan sering
CONSOLABILITY Tenang, santai, tidak Diyakinkan oleh pelukan,
Sulit untuk dihibur / ditenangkan
(Konsolabilitas) perlu dihibur berbicara, distraksi
SKOR dan 1–3 4–6 7 – 10
INTERPRETASI (Nyeri Ringan) (Nyeri Sedang) (Nyeri Berat)

3. Frekuensi Nyeri *) : ( ) Jarang ( ) Hilang Timbul ( ) Terus – Menerus

4. Lama Nyeri :
5. Menjalar : ( ) Tidak ( ) Ya, ke : ……………………………
6. Kualitas Nyeri : ( ) Nyeri Tumpul ( ) Nyeri Tajam ( ) Panas / Terbakar
7. Faktor Pemicu / Yang Memperberat : ……………………………..
8. Faktor Yang Mengurangi / Menghilangkan Nyeri :………………..
9. Lokasi Nyeri ***) :  

10. Tindak Lanjut *) :

 Edukasi
 Intervensi
 Konsul ke :
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEGALBULEUD
Jl. Raya Siliwangi No. 10 Buniasih Kec. Tegalbuleud Telepon : 085863116603
Email : pkmtegalbuleud@gmail.com
TEGALBULEUD 43186

ASESMEN ULANG NYERI

PENGKAJIAN ULANG NYERI DAN PEMANTAUAN NYERI
SKOR NYERI PENGKAJIAN ULANG
0 = Tidak ada nyeri o 1x / shift bila skor nyeri 1 -3
1 – 3 = Nyeri Ringan o Setiap 3 jam bila skor nyeri 4 – 6
4 – 6 = Nyeri Sedang o Setiap 1 jam bila skor nyeri 7 – 10
7 – 10 = Nyeri Berat o Dihentikan bila skor nyeri 0
Tgl & Skor Tgl & Skor
Tindakan Petugas Tindakan Petugas
Jam Nyeri Jam Nyeri
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEGALBULEUD
Jl. Raya Siliwangi No. 10 Buniasih Kec. Tegalbuleud Telepon : 085863116603
Email : pkmtegalbuleud@gmail.com
TEGALBULEUD 43186

9. NUTRISI (SKRINING GIZI) [Berdasarkan Malnutrition, Tool / MST)]

No Parameter Skor
1 Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak di inginkan dalam
6 (enam) bulan terakhir ?
a. Tidak penerunan berat badan 0
b. Tidak yakin / tidak tau / terasa baju lebih longgar 2
c. Jika Ya, berapa penurunan berat badan tersebut :
1 – 5 Kg 1
6 – 10 Kg 2
11 – 15 Kg 3
˃ 15 Kg 4
Tidak yakin penurunannya
2 Apakah asupan makanan berkurangnya nafsu makan ?
a. Tidak 0
b. Ya 1
Total skor :
3 Pasien dengan diagnosa khusus : Tidak Ya : DM Ginjal Hati Jantung
Paru Stroke Kanker Penurunan imunitas Geriatri Lain- lain . . . . . . . . . . . . . .)
*0-1 = tidak beresiko malnutrisi
≥ 2 = beresiko malnutrisi

10. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN PRIORITAS

No Masalah Keperawatan Target / tujuan Terukur
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEGALBULEUD
Jl. Raya Siliwangi No. 10 Buniasih Kec. Tegalbuleud Telepon : 085863116603
Email : pkmtegalbuleud@gmail.com
TEGALBULEUD 43186

PEMBERIAN PENDIDIKAN KESEHATAN PASIEN / KELUARGA INTER DISIPLIN

Hambatan : Jenis Pendidikan Meliputi : Penerima Pendidikan :
1 = Fisik & Emosional & Kognitif 1 = Penggunaan Alat Bantu Medik P = Pasien
2 = Fisik atau Emosional atau Kognitif 2 = Alternatif Tindakan Lain K = Keluarga
3 = Mampu & Sanggup 3 = Diagnosis, Prognosis L = Lain – lain
4 = Diet
5 = Manajemen Nyeri
6 = Rencana Pengelolaan & Hasil yang
Bahasa : Diharapkan Evaluasi Respon :
1 = Indonesia 7 = Resiko Penyakit 1 = Tidak Mengerti
2 = Asing 8 = Resiko Tindakan 2 = Mengerti
3 = ……………………………………… 9 = Resiko Bila Tidak Dilakukan 3 = Mengerti, Mengulang
/ Isyarat Tindakan 4 = Mengerti, Mengulang
10 = Rehabilitasi Medik mendemonstrasikan
Metode : 11 = Tindakan Medik
1 = Audio 12 = Tindakan Keperawatan
2 = Demonstrasi 13 = Penggunaan Obat
3 = Lisan 14 = Bimbingan Rohani
4 = Tulisan 15 = Penunjang Medik
5 = Visual 16 = Lain – lain :
 Jam Konsultasi, biaya, tata tertib,
hak dan kewajiban pasien,
fasilitas
 Informasi tindakan kedokteran
 Cara cuci tangan, cara batuk,
buang sampah medis & non
medis
Hari / Tanggal

Pendidikan

Pendidikan

Nama & TTD

Hambatan
Penerima

Evaluasi
Metode

Respon
Bahasa
/ Jam

Jenis

ISI PENDIDIKAN KESEHATAN Pemberi Penerima

Pendidikan Pendidikan

P
P
K
P
L
P
P
P
K
P
L
P
P
P
K
P
L
P
P
P
K
P
L
P
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEGALBULEUD
Jl. Raya Siliwangi No. 10 Buniasih Kec. Tegalbuleud Telepon : 085863116603
Email : pkmtegalbuleud@gmail.com
TEGALBULEUD 43186

INFORMED CONSENT
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi / Pemberi Persetujuan*
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA ( )
1 Diagnosis (WD dan DD)
2 Rencana Tindakan
3 Indikasi Tindakan
4 Tujuan Tindakan
5 Tata Cara Tindakan (Uraian
Singkat Prosedur Tindakan)
6 Resiko dan Komplikasi
7 Alternatif dan Resiko (Pilihan
Pengobatan dan Tatalaksana)
8 Prognosis
9 Hal – hal lain yang dilakukan
untuk menyelamatkan pasien
a. Perluasan Tindakan
b. Resusitasi
c. Rujukan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal – hal di atas secara benar
dan jujur, dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi. Ttd
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas
yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya dan telah memahaminya. Ttd
*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali
atau keluarga terdekat.
PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Usia :
Alamat (sesuai KTP) :
Hubungan dengan pasien : *SUAMI / ISTRI / ANAK / AYAH / IBU / KAKAK / ADIK / SAUDARA
Dengan ini menyatakan SETUJU / MENOLAK untuk dilakukan Tindakan
………………………………………………….. kepada ……………. saya*, dengan identitas berikut ini :
Nama :
Usia :
Alamat (sesuai KTP) :
Saya memahami perlunya dan manfaat Tindakan sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya /
…………………… saya*. Saya juga sudah dijelaskan dan memahami mengenai resiko yang mungkin
terjadi dan upaya untuk meminimalkan resiko.

Tegalbuleud, ............................... 20.... Pukul. .................. WIB

Yang Menyatakan Saksi dari yg Menyatakan Pelaksana Tindakan Saksi dari Pelaksana

(.......................................) (.......................................) (.......................................) (.......................................)

 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEGALBULEUD
Jl. Raya Siliwangi No. 10 Buniasih Kec. Tegalbuleud Telepon : 085863116603
Email : pkmtegalbuleud@gmail.com
TEGALBULEUD 43186

PLAN OF CARE (Isian khusus Dokter)

Tanggal / Jam Hari :
DIAGNOSIS
KERJA

MASALAH /
KEBUTUHAN
(Prioritaskan)
KEWASPADAAN ( ) Standar ( ) Airbone
( ) Kontak ( ) Droplet
TIM DOKTER DPJP TIM :
1. …………………………
2. …………………………
3. …………………………
4. …………………………
PEMERIKSAAN ( ) Laboratorium ( ) Radiologi : ……………………………………………
( ) Lainnya ……………………………………
PROSEDUR /
TINDAKAN

NUTRISI Diet ……………………………………………………………………………………………..

Batasan Cairan : ( ) Tidak ( ) Ya : …………………………………………
AKTIVITAS ( ) Tirah Baring Total ( )Tirah Baring Parsial ( ) Mandiri
PENGOBATAN ( ) Sesuai IMR (Inpatient Medication Record) ( ) Revisi Pengobatan
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
KEPERAWATAN ( ) Observasi Asuhan Keperawatan ( ) Prosedur Keperawatan
( ) Pendidikan Kesehatan ( ) Kolaborasi dengan Medis
TINDAKAN ( ) Ya ( ) Tidak
REHABILITASI
MEDIK
KONSULTASI

SASARAN

NAMA & PARAF

DOKTER
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEGALBULEUD
Jl. Raya Siliwangi No. 10 Buniasih Kec. Tegalbuleud Telepon : 085863116603
Email : pkmtegalbuleud@gmail.com
TEGALBULEUD 43186

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI (CPPT)

Unit / Nama Verifikasi
Profesi / SOAP
Instruksi DPJP
Tgl / (Disertai target dan tujuan yang Jelas dan
Bagian (Ditulis Rinci dan Jelas) (Nama &
Jam terukur) TTD TTD)
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEGALBULEUD
Jl. Raya Siliwangi No. 10 Buniasih Kec. Tegalbuleud Telepon : 085863116603
Email : pkmtegalbuleud@gmail.com
TEGALBULEUD 43186

JADWAL PEMBERIAN OBAT & PEMAKAIAN OKSIGEN

OBAT & DOSIS Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :

Pagi Siang Sore Malam Pagi Siang Sore Malam Pagi Siang Sore Malam Pagi Siang Sore Malam
ORAL
PARENTERAL

PEMAKAIAN OKSIGEN
TABUNG 1 TABUNG 2 TABUNG 3 TABUNG 4 TABUNG 5
TOTAL TOTAL Isi TOTAL Isi TOTAL Isi
Isi awal Sisa Isi awal Sisa Sisa Sisa Sisa TOTAL YANG
YANG YANG awal YANG awal YANG awal
(liter) (ltr) (liter) (ltr) (ltr) (ltr) (liter) TERPAKAI
TERPAKAI TERPAKAI (liter) TERPAKAI (liter) TERPAKAI (liter)
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEGALBULEUD
Jl. Raya Siliwangi No. 10 Buniasih Kec. Tegalbuleud Telepon : 085863116603
Email : pkmtegalbuleud@gmail.com
TEGALBULEUD 43186

DAFTAR TINDAKAN MEDIK, PEMAKAIAN OBAT DAN ALAT (BHP)

JUMLAH PEMAKAIN PER HARI

JENIS TINDAKAN, NAMA
TANGGAL
No OBAT & BAHAN HABIS JUMLAH
PAKAI
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEGALBULEUD
Jl. Raya Siliwangi No. 10 Buniasih Kec. Tegalbuleud Telepon : 085863116603
Email : pkmtegalbuleud@gmail.com
TEGALBULEUD 43186

PERENCANAAN PASIEN PULANG (Isian khusus Dokter)

Nomor RM : Tanggal masuk :
Nama pasien : Rencana tanggal pulang :
Tanggal lahir : Prognosis Penyakit :
Usia lanjut (60 tahun atau lebih) Ya, Tidak Jika satu saja terpenuhi, berarti
Hambatan mobilisasi Ya, Tidak pasien membutuhkan.
Membutuhkan pelayanan medis & perawatan Ya, Tidak
berkelanjutan
Tergantung dengan orang lain dalam aktivitas harian Ya, Tidak
Transportasi Pulang : Orang yang mendampingi & merawat pasien dirumah :

Pengobatan yang dilanjutkan dirumah : Jumlah/Dosis Cara Pemberian

No. Nama Obat

Diet khusus pasien :

............................................................................................
Perawatan/peralatan medis yang dilanjutkan dirumah : Alat bantu yang dipakai dirumah :
No. Nama alat medis No. Kursi roda
Oxygen portable Tongkat
Kateter urine
NGT

Pendidikan kesehatan untuk dirumah :

Balutan jangan basah/kotor Jangan menaiki tangga lebih dari dua atau tiga
Hindari mengangkat beban berat Batasi pekerjaan rumah tangga dan kegiatan sosial.
Melakukan aktivitas secara bertahap sampai
kesehatan pulih kembali
Jangan mengendarai kendaraan sendiri Jika muncul keluhan nyeri/rasa sakit tidak
berkurang dengan obat anda atau menjadi lebih
buruk, segera datang ke puskesmas.
Cek laboratorium sebelum kontrol

Diberikan kepada pasien/keluarga : Jadwal kontrol berikutnya :

Obat-obatan Nama dokter :
....................................................
Peralatan atau barang pribadi Tanggal dan jam :
....................................................
Resep obat Tempat :
....................................................
Hasil pemeriksaan penunjang :
Instruksi diberikan kepada : Saya dapat menerima dan mengerti tentang instruksi pulang
Pasien Pihak pasien : Petugas yang menjelaskan :
Keluarga

(tanda tangan dan nama jelas)

Hubungan dengan pasien (tanda tangan dan nama jelas)
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEGALBULEUD
Jl. Raya Siliwangi No. 10 Buniasih Kec. Tegalbuleud Telepon : 085863116603
Email : pkmtegalbuleud@gmail.com
TEGALBULEUD 43186

RESUME MEDIS(Isian khusus Dokter)

ALAMAT : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
NAMA : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lk / Pr
.........................
USIA : . . . . . . . . . .hr / bln / th NO. RM : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
TANGGAL MASUK : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
TANGGAL KELUAR : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
RESUME ANAMNESA: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
....................................... ............... ..........
DIAGNOSA AWAL PX. FISIK PX PENUNJANG
1.
2.
3.
TINDAKAN MEDIS
(Jika Ada)

TERAPI SELAMA 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
PERAWATAN 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DIAGNOSA AKHIR
DIAGNOSA PRIMER :

DIAGNOSA SEKUNDER :
1……….………………………………… 4………………………………………..
2…………………………………………. 5………………………………………..
3…………………………………………. 6………………………………………..
KONDISI PULANG : a. Sembuh; b. Perbaikan; c. Rujuk; d. APS; e. Meninggal
TERAPI PULANG / : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ANJURAN .............................................. .................
....................................... ....... ................
.............................................. .................
...................................................... .........
Tegalbuleud,…………………………..

dr. ………………..……………………
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEGALBULEUD
Jl. Raya Siliwangi No. 10 Buniasih Kec. Tegalbuleud Telepon : 085863116603
Email : pkmtegalbuleud@gmail.com
TEGALBULEUD 43186

SURAT KONTROL PASIEN PASCA RAWAT INAP(Isian khusus Dokter)

Yang bertanda tangan dibawah ini, adalah dokter yang merawat pasien berikut :
Nama : …………………………………….…………………………………
Umur : …………………………………….…………………………………
Alamat : …………………………………….…………………………………

Pasien telah dirawat dari tanggal ................................... s/d ...................................... .

dan pulang dalam kondisi :  Sembuh  Perbaikan  APS  Lainnya

Terapi yang diberikan : …………………………………….………………………………….
………...................................................................................................
..............................................................................................................
Anjuran Kontrol : Hari // Tgl : …………………………………………………
Unit Tujuan : ………………………………………………………

Tegalbuleud, ……………………….20….
Mengetahui,

(…………………………………………)
Nama dan Ttd DPJP

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEGALBULEUD
Jl. Raya Siliwangi No. 10 Buniasih Kec. Tegalbuleud Telepon : 085863116603
Email : pkmtegalbuleud@gmail.com
TEGALBULEUD 43186

SURAT KONTROL PASIEN PASCA RAWAT INAP(Isian khusus Dokter)

Yang bertanda tangan dibawah ini, adalah dokter yang merawat pasien berikut :
Nama : …………………………………….…………………………………
Umur : …………………………………….…………………………………
Alamat : …………………………………….…………………………………

Pasien telah dirawat dari tanggal ................................... s/d ...................................... .

dan pulang dalam kondisi :  Sembuh  Perbaikan  APS  Lainnya

Terapi yang diberikan : …………………………………….………………………………….
………...................................................................................................
..............................................................................................................
Anjuran Kontrol : Hari // Tgl : …………………………………………………
Unit Tujuan : ………………………………………………………
Tegalbuleud, ……………………….20….
Mengetahui,

(…………………………………………)
Nama dan Ttd DPJP