Asesmen Awal pOLI GIGI

RM 02a
PEMERINTAH KABUPATEN
PEMERINTAH KABUPATENMADIUN
MADIUN
DINAS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS
PUSKESMAS BANGUNSARI
BANGUNSARI
Jl. Panjang Punjung Kel. Bangunsari
Jl. Panjang Punjung Kel. Bangunsari Kec. Dolopo
Kec. Dolopo
Telp( 0351) 368601 Email : pkm.bangunsari@gmail.com
M A D I U N 63174
M A D I U N 63174
No Rekam Medik :
Nama Pasien : L/P
PENGKAJIAN AWAL PASIEN DENGAN Tanggal Lahir
:
:
PENYAKIT GIGI DAN MULUT Alamat :
(diisi pada saat pasien pertama kali datang ke Status : UMUM / BPJS (No............................................)
Puskesmas)
Unit Pelayanan : Tanggal : Jam :
1. SUBJECTIVE
ANAMNESA
Keluhan Utama : ...............................................................................................................................
Keluhan Tambahan : ...............................................................................................................................
Riwayat Penyakit Sekarang : ...............................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
Riwayat Penyakit Dahulu : Penyakit Jantung □ Tidak □ Ya
Diabetes Mellitus □ Tidak □ Ya
Haemophilia □ Tidak □ Ya
Hepatitis □ Tidak □ Ya
Gastritis □ Tidak □ Ya
Lainnya : ………………..…………………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit Keluarga : ................................................................................................................................
Riwayat Alergi : ................................................................................................................................
□ Makanan (........................................................................................................................................)
□ Obat – obatan (........................................................................................................................................)
□ Lainnya (........................................................................................................................................)
Tindakan / terapi yang pernah dijalani : ..........................................................................................................................
Obat yang sering digunakan : ……………………………………………………………………………………………...…………………………..
Obat yang sedang dikonsumsi : …………………………………………………………………………………………………..................................
2. OBJECTIVE
A. PEMERIKSAAN FISIK
1) Keadaan Umum : □ Baik □ Sedang □ Lemah
2) Kesadaran (GCS) : E : ………….. V : ……………. M : ………………..
3) Tanda – tanda Vital :
Tekanan Darah : Nadi : Suhu : Frek. Nafas :
…………………. .mmHg ……………..… x/ menit ………..……………. oC …………..…… x/ menit
4) Skala Nyeri (Bila ada) : VAS (..............)
5) Risiko Jatuh : □ Tinggi □ Rendah □ Tidak berisiko
6) Status Gizi :
Berat Badan : Tinggi Badan : IMT (BB/TB)2:

……………………. Kg ……………………. Cm …………………………..
□ Kurus □ Normal □ Overweight □ Obesitas
7) Status Generalis
a. Kepala / Leher : .................................................................................................................................................................
b. Thorax : .................................................................................................................................................................
c. Abdomen : .................................................................................................................................................................
d. Ekstremitas : ..............................................................................................................................................................
e. Lainnya : ...............................................................................................................................................................
8) Status psiko – sosiokultural & spiritual
a. Status mental : □ orientasi baik □ disorientasi □ gelisah □ tidak respons
b. Respons emosi : □ tenang □ takut □ tegang □ marah
□ sedih □ menangis □ gelisah
c. Hubungan pasien dengan keluarga : □ baik □ tidak baik
d. Ketaatan menjalankan ibadah : □ baik □ tidak baik
e. Bahasa : □ Indonesia □ Jawa □ lainnya ………………….
MADIUN
DINAS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS
BANGUNSARI
Kec. Dolopo
M A D I U N 63174
M A D I U N 63174
B. ODONTOGRAM RM 02a
11 [51] [61] 21
12 [52] [62] 22
13 [53] [63] 23
14 [54] [64] 24
15 [55] [65] 25
16 26
17 27
18 28
48 38
47 37
46 36
45 [85] [75] 35
44 [84] [74] 34
43 [83] [73] 33
42 [82] [72] 32
41 [81] [71] 31
Occlusi : □ normal bite

□ cross bite □ step bite
Torus palatines : □ tidak ada □ kecil □ sedang □ besar □ multiple
Torus mandibularis : □ tidak ada □ sisi kiri □ sisi kanan □ kedua sisi
Palatum : □ dalam □ sedang □ rendah
Diastema : □ tidak ada □ ada : ……………………………………………………………………
(jelaskan dimana dan berapa lebarnya)
Gigi anomaly : □ tidak ada □ ada : …………………………………………………………………
(jelaskan gigi yang mana dan bentuknya)
Lain-lain : ………………………………………………………………………………………………………………...
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Hasil selengkapnya terlampir)
Laboratorium : Radiologi :
…………………………………………………………………… ……………………………………………………………………
…………………………………………………………………… ……………………………………………………………………
…………………………………………………………………… ……………………………………………………………………
…………………………………………………………………… ……………………………………………………………………
…………………………………………………………………… ……………………………………………………………………
3. ASSESMENT
MADIUN
DINAS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS
BANGUNSARI
Kec. Dolopo
M A D I U N 63174
M A D I U N 63174
Diagnosa Medis Diagnosa Keperawatan
……………………………………………………. (ICDX )
……………………………………………………. (ICDX )
................................................... ...........................
.
……………………………………………………. (ICDX )
4. PLANNING
Rencana Pelayanan Medis Rencana Asuhan Keperawatan
A. Rencana Terapi / Tindakan : □ ........................................................................
…………………………………………………….......... □ ........................................................................
……………………………..…. □ ........................................................................
……………………………………………….…………………………. □ ........................................................................
…….. □ ........................................................................
…………………………................................................. □ ........................................................................
…………………........................................ □ ........................................................................
B. Rencana Edukasi : □ ........................................................................
…………………………………………………….......... □ ........................................................................
……………………………..…. □ ........................................................................
……………………………………………….…………………………. □ ........................................................................
…….. □ ........................................................................
…………………………................................................. □ ........................................................................
…………………........................................ □ ........................................................................
C. Rencana Diagnostik : □ ........................................................................
…………………………………………………….......... □ ........................................................................
……………………………..…. □ ........................................................................
……………………………………………….…………………………. □ ........................................................................
……..…………………………............................... □ ........................................................................
D. Rencana Monitoring : □ ........................................................................
□ kontrol kembali tanggal :
…………………………………………………………………... □ ........................................................................
□ lainnya : □ ........................................................................
……………………………………………………………….
E. Rencana Layanan Terpadu : □ ........................................................................
□ Rujuk internal Pojok Gizi □ ........................................................................
Hari / Tanggal :………............. Jam : ………….
□ ANC Terpadu □ ........................................................................
Hari / Tanggal :………............. Jam : ………….
□ Lainnya □ ........................................................................
Hari / Tanggal :………............. Jam : ………….
□ Lainnya
Hari / Tanggal :………............. Jam : ………….
………………………….. Hari / Tanggal :………............. Jam :

………….
F. Rencana Rujukan :
Rujuk ke RS : ………………………
Poli : ..........................
MADIUN
DINAS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS
BANGUNSARI
Kec. Dolopo
M A D I U N 63174
M A D I U N 63174
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan, Perawat Gigi
(.................................................) (.................................................)
Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan
MADIUN
DINAS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS
BANGUNSARI
Kec. Dolopo
M A D I U N 63174
M A D I U N 63174

Asesmen Awal pOLI GIGI

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Asesmen Awal pOLI GIGI

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RM 02a

Berat Badan : Tinggi Badan : IMT (BB/TB)2:

Occlusi : □ normal bite

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Hasil selengkapnya terlampir)

Diagnosa Medis Diagnosa Keperawatan

………………………….. Hari / Tanggal :………............. Jam :

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan, Perawat Gigi

Anda mungkin juga menyukai