Yang bertanda tangan di bawah ini dokter Puskesmas Kedungwungu Kecamatan Yang bertanda tangan di bawah ini dokter Puskesmas Kedungwungu Kecamatan
Krangkeng Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa : Krangkeng Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :
Nama : .........................................L /P Nama : .........................................L /P
Umur : . . . . . . . . Th Umur : . . . . . . . . Th
Pekerjaan :............................................. Pekerjaan :.............................................
Alamat :............................................. Alamat :.............................................
Pada waktu diperiksa kesehatan badannya dalam keadaan “SEHAT” Pada waktu diperiksa kesehatan badannya dalam keadaan “SEHAT”
pemeriksaan fisik tidak menunjukan adanya kelainan dan memenuhi syarat pemeriksaan fisik tidak menunjukan adanya kelainan dan memenuhi syarat
untuk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . untuk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Demikian surat keterangan dibuat untuk digunakan seperlunya. Demikian surat keterangan dibuat untuk digunakan seperlunya.