Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN


PUSKESMAS KEDUNGWUNGU PUSKESMAS KEDUNGWUNGU
Jl. Kedungwungu Kecamatan Krangkeng 45284 Jl. Kedungwungu Kecamatan Krangkeng 45284

SURAT KETERANGAN SEHAT SURAT KETERANGAN SEHAT


Nomor : …………………………. Nomor : ………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini dokter Puskesmas Kedungwungu Kecamatan Yang bertanda tangan di bawah ini dokter Puskesmas Kedungwungu Kecamatan
Krangkeng Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa : Krangkeng Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :
Nama : .........................................L /P Nama : .........................................L /P
Umur : . . . . . . . . Th Umur : . . . . . . . . Th
Pekerjaan :............................................. Pekerjaan :.............................................
Alamat :............................................. Alamat :.............................................
Pada waktu diperiksa kesehatan badannya dalam keadaan “SEHAT” Pada waktu diperiksa kesehatan badannya dalam keadaan “SEHAT”
pemeriksaan fisik tidak menunjukan adanya kelainan dan memenuhi syarat pemeriksaan fisik tidak menunjukan adanya kelainan dan memenuhi syarat
untuk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . untuk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Demikian surat keterangan dibuat untuk digunakan seperlunya. Demikian surat keterangan dibuat untuk digunakan seperlunya.

Kedungwungu, . . . . . . . . . . . . . . . . 2018 Kedungwungu, . . . . . . . . . . . . . . . . 2018


dokter Puskesmas Kedungwungu dokter Puskesmas Kedungwungu

dr. UNTUNG dr. UNTUNG


NIP. 19600802 198901 1 002 NIP. 19600802 198901 1 002
Catatan : Catatan :
1. Tinggi badan : . . . . . . Cm 1. Tinggi badan : . . . . . . Cm
2. Berat Badan : . . . . . . Kg 2. Berat Badan : . . . . . . Kg
3. Tensi : . . . . . . mm / Hg 3. Tensi : . . . . . . mm / Hg
4. Gol.Darah : A / B / AB / O 4. Gol.Darah : A / B / AB / O
5. Pendengaran : Baik / Tidak Baik 5. Pendengaran : Baik / Tidak Baik
6. Visus VOD/VOC :.......... 6. Visus VOD/VOC :..........
7. Buta Warna : Ya / Tidak 7. Buta Warna : Ya / Tidak

Anda mungkin juga menyukai