Anda di halaman 1dari 1

KLINIK PRATAMA ‘AISYIYAH “SITI ’AISYAH” KLINIK PRATAMA ‘AISYIYAH “SITI ’AISYAH”

KOTA PEKALONGAN KOTA PEKALONGAN


Alamat : Jl. Dr. Wahidin no. 3 Telpon (0285) 424389 Pekalongan Alamat : Jl. Dr. Wahidin no. 3 Telpon (0285) 424389 Pekalongan
Email : sitiaisyahklinikpratama@gmail.com Email : sitiaisyahklinikpratama@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT SURAT KETERANGAN SEHAT


Nomor :……/SKS/……/ Nomor :……/SKS/……/

Menerangkan bahwa : Menerangkan bahwa :


Nama :…………………………………………………. Nama :………………………………………………….
Umur/ jenis kelamin : ……..tahun/Laki-Laki/Perempuan Umur/ jenis kelamin : ……..tahun/Laki-Laki/Perempuan
Pekerjaan :………………………………………………… Pekerjaan :…………………………………………………
Alamat :………………………………………………… Alamat :…………………………………………………

Telah diperiksa kesehatan dan dinyatakan SEHAT/TIDAK SEHAT dan surat Telah diperiksa kesehatan dan dinyatakan SEHAT/TIDAK SEHAT dan surat
keterangan sehat ini dipergunakan untuk keperluan ………………………………… keterangan sehat ini dipergunakan untuk keperluan …………………………………

Tinggi badan :………..Cm Tinggi badan :………..Cm


Berat badan :……….Kg Berat badan :……….Kg
Suhu :………. °C Suhu :………. °C
Tekanan darah :……….mmHg Tekanan darah :……….mmHg
Buta warna : YA TIDAK Buta warna : YA TIDAK

Pekalongan,…………………20….. Pekalongan,…………………20…..

Dokter pemeriksa, Dokter pemeriksa,

(……………………………..) (……………………………..)

Anda mungkin juga menyukai