Telah diperiksa kesehatan dan dinyatakan SEHAT/TIDAK SEHAT dan surat Telah diperiksa kesehatan dan dinyatakan SEHAT/TIDAK SEHAT dan surat
keterangan sehat ini dipergunakan untuk keperluan ………………………………… keterangan sehat ini dipergunakan untuk keperluan …………………………………
Pekalongan,…………………20….. Pekalongan,…………………20…..
(……………………………..) (……………………………..)