Anda di halaman 1dari 1

dr.

Achmad Nurzaen
SIP No. : 445/1710-Dinkes/149-SIP-II-Dum/II/07
Praktek : Jl.Sanggar Kencana Utama No.1C
Sanggar Hurip Estate Bandung

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan bahwa :


Nama :
Umur :
Alamat :
Berhubung dengan penyakit yang dideritanya, maka penderita harus diizinkan beristirahat /
tidak bekerja berat selama ................ ( .................. ) hari.
Mulai tanggal.......................s/d Tgl. .........................
Bandung,
Dokter Pemeriksa

( dr.Achmad Nurzaen )

dr. Achmad Nurzaen


SIP No. : 445/1710-Dinkes/149-SIP-II-Dum/II/07
Praktek : Jl.Sanggar Kencana Utama No.1C
Sanggar Hurip Estate Bandung

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan bahwa :


Nama :
Umur :
Alamat :
Berhubung dengan penyakit yang dideritanya, maka penderita harus diizinkan beristirahat /
tidak bekerja berat selama ................ ( .................. ) hari.
Mulai tanggal.......................s/d Tgl. .........................
Bandung,
Dokter Pemeriksa

( dr.Achmad Nurzaen )

Anda mungkin juga menyukai