Anda di halaman 1dari 2

KLINIK KELUARGA SEHAT DOKTER BASTIAN

Jl. Garuda Sakti No.KM.2, Simpang Baru, Kec. Tampan, Kota Pekanbaru, Riau
28291.Telp. 0761-7875088, 0821-7171-1983

SURAT KETERANGAN SAKIT


Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :
Nama : ..................................................................................................................
Umur : ..................................................................................................................
Kelamin : ..................................................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................................
Oleh karena sakit, maka memerlukan istirahat selama :..................................(....................) hari,
terhitung mulai tanggal....................................sampai dengan tanggal..........................................

Demikian surat keterangan ini diberikan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya. Terimakasih.

Pekanbaru ,...............................
Dokter yang memeriksa

(............................................)
PRAKTEK DOKTER KELUARGA
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN
dr. I PUTU SABDA EDY ANTARA
Banjar Petang Kaja, Desa Petang, Kecamatan Petang, Kabupaten Badung

SURAT KETERANGAN SAKIT


Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :
Nama : ..................................................................................................................
Umur : ..................................................................................................................
Kelamin : ..................................................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................................
Oleh karena sakit, maka memerlukan istirahat selama :..................................(....................) hari,
terhitung mulai tanggal....................................sampai dengan tanggal..........................................

Harap menjadi maklum.


Petang,...............................
Dokter yang memeriksa

(............................................)
PPK I : 0227U008

Anda mungkin juga menyukai