Anda di halaman 1dari 1

DINAS KESEHATAN KOTA

PEKANBARU
PUSKESMAS SIMPANG BARU KECAMATAN TAMPAN
Jl. Kamboja Panam, No. 10 Kecamatan Tampan Pekanbaru

SURAT KETERANGAN SAKIT


Yang bertanda tangan dibawah ini

Dokter :................................................................

Menerangankan bahwa
Nama :..................................................................
Umur :..................................................................
Pekerjaan :..................................................................
Alamat :..................................................................
Perlu beristirahat karena sakit selama........................................(..........) hari
Terhitung tanggal.......................................s/d..................................................
Harap yang berkepentingan maklum.

Pekanbaru,.........................201....

(......................................................)

DINAS KESEHATAN KOTA


PEKANBARU
PUSKESMAS SIMPANG BARU KECAMATAN TAMPAN
Jl. Kamboja Panam, No. 10 Kecamatan Tampan Pekanbaru

SURAT KETERANGAN SAKIT


Yang bertanda tangan dibawah ini

Dokter :................................................................

Menerangankan bahwa
Nama :..................................................................
Umur :..................................................................
Pekerjaan :..................................................................
Alamat :..................................................................
Perlu beristirahat karena sakit selama........................................(..........) hari
Terhitung tanggal.......................................s/d..................................................
Harap yang berkepentingan maklum.

Pekanbaru,.........................201....

(......................................................)

Anda mungkin juga menyukai