Anda di halaman 1dari 1

PT.

NUSANTARA SEBELAS MEDIKA


RUMAH SAKIT LAVALETTE
Jl. W.R. Supratman No. 10 Telp. (0341) 482612 Fax. (0341) 470804 Kota Malang, Jawa Timur
Email : rslavalette.nsm@gmail.com website : www.nusamed.co.id

SURAT KETERANGAN ISTIRAHAT


Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :
Nama : .........................................................................................................
Jenis Kelamin : Laki - Laki / Perempuan * Umur : .........................................
Pekerjaan : .........................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................
: .........................................................................................................

Sehubungan dengan sakitnya diperlukan istirahat / kerja ringan, selama : ................( ............ ) hari,
terhitung tanggal : ........................................................................................................................
Demikian harap maklum

Malang, .................... 20......


Dokter pemeriksa

( ............................................ )

*Coret yang tidak perlu MDL.SRT.5.RM-13

PT. NUSANTARA SEBELAS MEDIKA


RUMAH SAKIT LAVALETTE
Jl. W.R. Supratman No. 10 Telp. (0341) 482612 Fax. (0341) 470804 Kota Malang, Jawa Timur
Email : rslavalette.nsm@gmail.com website : www.nusamed.co.id

SURAT KETERANGAN ISTIRAHAT


Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :
Nama : .........................................................................................................
Jenis Kelamin : Laki - Laki / Perempuan * Umur : .........................................
Pekerjaan : .........................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................
: .........................................................................................................

Sehubungan dengan sakitnya diperlukan istirahat / kerja ringan, selama : ................( ............ ) hari,
terhitung tanggal : ........................................................................................................................
Demikian harap maklum

Malang, .................... 20......


Dokter pemeriksa

( ............................................ )

*Coret yang tidak perlu MDL.SRT.5.RM-13

Anda mungkin juga menyukai