Anda di halaman 1dari 2

Dr.

KRISTIAN W LIMMAN
SIP. No : 445/4861-Dinkes/140-SIP-I-Dum/VIII/06

SURAT KETERANGAN
SAKIT / ISTIRAHAT

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : .........................................................................
Jenis Kelamin : .........................................................................
Umur : .........................................................................
Alamat : .........................................................................
.........................................................................

Perlu istirahat selama ............................. ( .........................) hari,


terhitung mulai tanggal ............................. s/d .............................
karena kesehatannya terganggu / sakit.

Demikian agar yang berkepentingan maklum adanya.

Bandung, ..........................
Yang memeriksa,

Dr. Kristian W Limman

Anda mungkin juga menyukai