SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN RUJUKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :.........................................................................
Umur :......... tahun
Alamat :.........................................................................
..........................................................................
Telp :.........................................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri sebagai/*orang tua
/*suami/*istri/*anak/*wali dari :
Nama :.........................................................................
Jenis Kelamin :.........................................................................
Umur :......... tahun
Alamat :.........................................................................
..........................................................................
Diagnosa :.........................................................................
Dari penjelasan yang diberikan,telah saya mengerti segala hal yang
berhubungan dengan penyakit tersebut,maka kami menolak untuk dirujuk
ke…………………………………………………………….........................
Segala akibat dan resiko yang akan terjadi menjadi tanggung jawab kami
(keluarga) dan kami tidak akan memberikan tuntutan sesuai hukum yang berlaku.
Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran Tidak ada paksaan dari pihak
manapun.
Demikian pernyataan ini kami buat,agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Sarang Lang, ...................20......
Pukul: WIB

Yang memberi penjelasan, Penderita Keluarga/saksi

........................................ ....................................... ...................................

.
*Coret yang tidak perlu
 LEMBAR PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………...………………………………… Umur : …………… th
Alamat : …………………………………………………………………...
Adalah bertindak sebagai diri saya/Orang tua/Suami/Keluarga dari penderita :
Nama : ……...…………………………………… Umur : …………… th
Alamat : …………………………………………………………………...
Setelah mendapat penjelasan dan pengertian tentang tindakan medis yang akan dilakukan
berkaitan dengan ............................................................................... yang akan dilakuan oleh
…………………………………………….....................………………….maka kami menyatakan
menolak/keberatan atas tindakan tersebut.
Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran atas resiko TIDAK dilakukannya tindakan
medis tersebut dan kami tidak akan menuntut sesuai hukum yang berlaku atas resiko yang akan
terjadi.
Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Sarang Lang …………………….20......

Pukul :………….WIB

Yang memberi penjelasan, Penderita,

Dokter/Perawat/Bidan

.................................................. ………….....................………….

Keluarga/Saksi

…………..............................……….
 SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :....................................................................................
Jenis Kelamin :....................................................................................
Umur :....................................................................................
Alamat :....................................................................................
Telp :....................................................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri/*sebagai orang tua/*suami/*istri/*anak/*wali dari :
Nama :....................................................................................
Jenis Kelamin :....................................................................................
Umur :....................................................................................
Alamat :....................................................................................
Telp :....................................................................................
Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk dilakukan Tindakan Medis berupa
………………………………………………………….................................................................
Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan penyakit
tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan yang dapat terjadi
sesuai penjelasan yang diberikan.

Sarang Lang………………….20……
Pelaksana Yang membuat pernyataan,

(……………................………) (…………………..............………..)
*Coret yang tidak perlu