RESUME MEDIS RAWAT JALAN

Nama Pasien

: ..............................................

Tanggal Lahir : ..............................................

No. MR

: ..............................................

Jenis Kelamin : Laki Laki

Tanggal

Perempuan

Alergi
Diagnosa Rawat
Jalan

Tanggal

Tanggal

Operasi/ Tindakan

Tanggal

Diagnosa Rawat Inap

Imunisasi

Tanggal

Tanggal

Tanggal

T A N G G A L
D I A G N O S A
R A W A T
G A L
A L E R G I TANGGAL OPERASI /
L D I A G N O S A R AWAA N G G

Tanggal Mulai

Nama Obat

OBAT - OBATAN
Dosis

Tanggal

J A L A N
T A N G
T I N D A K A N TANGGA

Frekuensi

Tanggal Selesai