DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK BARAT

UPT BLUD PUSKESMAS KEDIRI

Jl. TGH. ABDUL KARIM , KEDIRI Telp. ( 0370 ) 6171140

Nomor : / ADM/UPT-BLUD.PKM.KDR / II / Visum / 2017

Perihal : Hasil Pemeriksaan atas permintaan

Visum Et Repertum

PRO JUSTISIA

VISUM ET REPERTUM
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, Rizky Mas’Ah sebagai dokter Puskesmas Kediri, atas permintaan
tertulis dari AKP NURAINI, NRP 65120515, atas nama KEPALA KEPOLISIAN RESORT LOMBOK BARAT
dengan suratnya tertanggal 6 Februari 2017 , Nomor : VER / / II / 2017 / Polsek Kediri yang diterima
pada tanggal 14 Februari 2017 pukul 09.30 Wita, telah melakukan pemeriksaan terhadap korban yang
menurut surat tersebut adalah :---------------------------------------------------------------------------------------

Nama : RUSDI KAMAL--------------------------------------------------------------------

Umur : 27 tahun----------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Mahasiswa-------------------------------------------------------------------------------
Agama/suku : Islam/Sasak------------------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Laki-laki-----------------------------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan : Indonesia---------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Dusun Ombe Desa,Desa Ombe Baru,Kediri, KAB.LOMBOK
BARAT-------------------------------------------------------------------------------------
---------
Dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut :------------------------------------------------------------------------
Dilakukan pemeriksaan pada tanggal tujuh februari tahun dua ribu tujuh belas pukul kosong satu titik
tiga puluh menit wita di Puskesmas Kediri dengan hasil sebagai berikut :--------------------------------------
1. Korban datang akibat tindakan penganiayaan dalam keadaan sadar titik-----------------------------
2. Pada pemeriksaan fisik ditemukan luka lecet dan bengkak di area kepala terutama bagian atas
alis kanan dengan ukuran dua kali dua sentimeter dan kiri sebesar tiga kali dua sentimeter koma
luka lecet bagian dalam bibir bawah sebelah kiri sepanjang satu sentimeter koma luka lecet di
atas bibir kanan sepanjang satu sentimeter koma luka lecet di bagian atas telinga kanan satu kali
satu sentimeter koma dan luka lecet di kedua pinggang sebesar lima kali satu sentimeter titik
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
3. Tidak ditemukan cedera pada bagian tubuh yang lainya titik-------------------------------------------

KESIMPULAN:.....................................................................................................................................
Telah dilakukan pemeriksaan pada seorang laki-laki umur dua puluh tujuh tahun pada tanggal tujuh
februari dua ribu tujuh belas pukul kosong satu lewat tiga puluh menit waktu indonesia bagian tengah
titik ditemukan luka lecet dan bengkak di area kepala terutama bagian atas alis kanan dengan ukuran
dua kali dua sentimeter dan kiri sebesar tiga kali dua sentimeter koma luka lecet bagian dalam bibir
bawah sebelah kiri sepanjang satu sentimeter koma luka lecet di atas bibir kanan sepanjang satu
sentimeter koma luka lecet di bagian atas telinga kanan satu kali satu sentimeter koma dan luka lecet di
kedua pinggang sebesar lima kali satu sentimeter titik luka tersebut disebabkan oleh kekerasan tumpul
koma luka tersebut tidak menimbulkan kecacatan dan tidak mengganggu untuk melakukan pekerjaan
sehari-hari titik..........................................................................................................................................

PENUTUP:............................................................................................................................................
Demikian Visum et Repertum ini dibuat dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan pengetahuan saya
yang sebaik-baiknya, serta mengingat sumpah pada saat menerima jabatan, sesuai dengan Kitab
Undang-Undang Hukum Acara Pidana...................................................................................................

Kediri 17 Februari 2017

Dokter pemeriksa

= dr. Rizky Mas’Ah =