RUMAH SAKIT PRIMA KOTA TERNATE

Jl. Raya Mangga Dua RT02 RW001

Telp. 0821 9101 1124 E-Mail: rsprimaternate@gmail.com
Kode Pos 97717 Ternate

FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI

DOKUMEN PEMBERIAN INFORMASI

Dokter pelaksana tindakan

Pemberi informasi

Penerima informasi

N
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI
O
1. Diagnosis (WD & DD)

2. Dasar diagnosis

3. Rencana Pengobatan/tindakan

4. Indikasi pengobatan/tindakan

5. Tujuan

6. Risiko

7. Komplikasi

8. Prognosis

9. Alternatif & Risiko

Kemungkinan tanpa
10.
pengobatan/tindakan

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jujur dan
memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri
tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya

TERNATE, ......................20..
PENERIMA INFORMASI SAKSI, PEMBERI INFORMASI
RUMAH SAKIT PRIMA

(...................................) (................................) (...................................)

Nama Lengkap Nama Lengkap Nama Lengkap