PEMERINTAH KABUPATEN BATU BARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEI SUKA
Jalan Lintas Sumatera Desa Tanjung Sei Kecamatan Sei Suka Kabupaten Batu Bara
Kode Pos : 21657,email :Puskesmas.seisuka@yahoo.co.id, No.Hp : 081269455756

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS SEI SUKA
NOMOR : 445/1456/C/III/2017
TENTANG
PENGELOLAAN REKAM MEDIS

DI PUSKESMAS SEI SUKA

KEPALA PUSKESMAS SEI SUKA

Menimbang : a. bahwa dalam penyelenggaraan pelayanan klinis yang

berkualitas di puskesmas, diperlukan pengelolaan rekam
medis yang sesuai standar;

b. bahwa untuk menjamin penyelenggaraan pengelolaan rekam

medis dilaksanakan sesuai standar, maka perlu disusun
kebijakan pengelolaan rekam medis di Puskesmas Sei Suka;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medik;

3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

75/PERMENKES/2014, tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
46/PERMENKES/2015, tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SEI SUKA TENTANG

PENGELOLAAN REKAM MEDIS DI PUSKESMAS SEI SUKA

Kesatu : Pengelolaan rekam medis di Puskesmas Sei Suka sebagai mana

tercantum dalam lampiran merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari surat keputusan ini.
Kedua : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal di tetapkan dengan
ketentuan apabila di kemudian hari terdapat perubahan dalam
penetapan ini akan di adakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Tanjung Seri

Pada tanggal :

KEPALA UPT PUSKESMAS SEI SUKA

JUNI HAINARIDA

NIP. 19670615 200212 2 005

Tembusan :

1. Yang Bersangkutan
2. Arsip
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPT
PUSKEMAS SEI SUKA NOMOR
445/1456/C/III/2017 TENTANG PENGELOLAAN
REKAM MEDIS DI PUSKESMAS SEI SUKA

PENGELOLAAN REKAM MEDIS DI PUSKESMAS SEI SUKA

A. Akses Rekam Medis

Untuk menjamin kerahasiaan informasi pasien, perlu ditentukan identifikasi
terhadap tenaga kesehatan tertentu serta pihak luar dengan kepentingan
tertentu yang memiliki akses terhadap isi rekam medis pasien. Yang memiliki
akses terhadap isi rekam medis adalah :
1) Petugas Rekam Medik dan yang diberi wewenang
2) Dokter dan Dokter Gigi yang diberi wewenang
3) Paramedis yang diberi wewenang
4) Untuk kepentingan pendidikan yang diberi izin
5) Untuk penegakan hukum yang diberi izin

B. Isi Rekam Medis

Isi rekam medis ditulis dengan lengkap oleh petugas kesehatan yang
memberikan pelayanan kepada pasien. Berkas rekam medis adalah milik
sarana pelayanan kesehatan, sedangkan isi rekam medis adalah milik pasien.

1. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan

Isi rekam medis sekurang-kurangnya memuat catatan/dokumen tentang:
a. Identitas pasien;
b. Tanggal dan waktu;
c. Hasil anamnesa;
d. Pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
e. Diagnosis/masalah;
f. Tindakan/pengobatan;
g. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh pasien;
h. Persetujuan tindakan bila diperlukan.
i. komunikasi, informasi dan edukasi yang diberikan pada pasien
j. Paraf petugas
 2. Pendelegasian membuat rekam medis
Selain dokter dan dokter gigi yang membuat/mengisi rekam medis,
tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung kepada
pasien dapat membuat/mengisi rekam medis atas
perintah/pendelegasian secara tertulis dari dokter atau dokter gigi yang
menjalankan praktik kedokteran.

C. Sistem Penomoran
1. Sistem penomoran rekam medis berdasarkan urutan kunjungan
pertamakali pasien datang ke Puskesmas Sei Suka, sesuai desa tempat
tinggal.
Contoh : nomor rekam medis 1567
artinya pasien adalah nomor urut 1567 ketika pertama
kali datang mendaftar sesuai dengan desa tempat
tinggal

2. Untuk pasien yang berasal dari luar wilayah kerja memakai sistem
pengkodean.
Pengkodean rekam medis yang berada diluar wilayah kerja adalah kode
90.
Contoh : nomor rekam medis 47 / 90
keterangan : 47 = nomor rekam medik

90 = kode luar wilayah

artinya pasien adalah nomor urut 47 ketika pertama kali datang

mendaftar dan tempat tinggalnya berada diluar wilayah kerja

D. Sistem Penyimpanan Rekam Medis

1. Rekam Medis disimpan oleh petugas pendaftaran sesuai dengan nomor
urut pendaftaran pasien per desa
2. Rekam medis pasien rawat jalan disimpan sekurang-kurangnya dalam
jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien
berobat
3. Setelah batas waktu 5 (lima) tahun terlampaui, rekam medis dapat
dimusnahkan kecuali persetujuan tindakan medis
 4. Persetujuan tindakan medis disimpan dalam jangka waktu 10 (sepuluh)
tahun, terhitung dari tanggal pembuatan persetujuan tindakan medis
tersebut.

E. Dokumentasi Rekam Medis

1. Pasien yang terdaftar di Puskesmas Sei Suka dicatat di dalam buku
pendaftaran pasien sesuai nomor urut pendaftaran pasien per keluarga
sesuai desa tempat tinggal.
2. Isi rekam medis harus diisi lengkap oleh petugas yang memberikan
pelayanan klinis langsung ke pasien.
3. Setiap dokumen yang berhubungan dengan pelaksanaan pelayanan
klinis wajib disimpan menjadi satu dengan rekam medis.
a) Informed consent
b) Persetujuan Rujukan
c) Surat Rujuk Balik
d) Pantograph
e) Hasil Pemeriksaan Laboratorium

KEPALA UPT PUSKESMAS SEI SUKA

JUNI HAINARIDA